SÉMIOLOGIE VEINEUSE et LYMPHATIQUE - carabinsnicois.fr

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[pic] |SÉMIOLOGIE VEINEUSE et LYMPHATIQUE | Le prof a fait son cours sans diapositives, il nous en a montré uniquement
quelques unes à la fin du cours, à titre d'exemple. Plan du cours :
Les problèmes veineux :
I- le problème de la thrombose veineuse profonde (++ MB inférieurs)
II- le problème des varices de MB inférieurs
III- Insuffisance veineuse fonctionnelle Les problèmes Lymphatiques Ces 3 cas sont totalement différents en gravité, en fréquence et en
importance. Les problèmes VEINEUX I- THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE= thrombophlébite
1-Anatomie La thrombophlébite est caractérisée par la présence de caillots au niveau
des veines profondes des membres inférieurs ( thrombose).
a- Réseaux veineux > Profond : satellite des artères poplité, fémorale et iliaque, Vc
> Superficiel constitué par la veine grande saphène ( ou saphène
interne) qui se trouve sur la face interne des jambes et par la veine
petite saphène ( ou saphène externe) qui se jette dans le creux
poplité. b- le système veineux
Les valvules permettent au sang de remonter vers le ( ( les contractions
musculaires aident aussi).
Lorsqu'un caillot se forme dans une veine profonde, on assiste tout d'abord
à un syndrome obstructif. Il se forme ensuite une réaction inflammatoire
autour de la zone veineuse obstruée : la douleur et la chaleur locale
augmentent . C'est donc une phlébite : inflammation de la veine profonde où
se trouve la thrombose.
Une fibrinolyse physiologique peut s'observer : le caillot va se résorber
physiologiquement dans les mois à venir. 2- Les Conséquences
a- L'embolie Un gros (ou petit) morceau de caillot peut se détacher de la veine profonde
et remonter vers le poumon où il donnera une embolie pulmonaire. C'est la
maladie Thrombo Embolique (MTE).
L'embolie peut être très grave, si le caillot est trop gros cela conduit au
décès brutal du patient.
Malheureusement, l'embolie pulmonaire tue encore de nos jours.
C'est un risque vital : le diagnostic doit être le plus rapide possible
pour éviter que l'embolie pulmonaire ne devienne fatale pour le patient. b- Syndrome ( thrombotique Le caillot obstrue la veine donc des veines collatérales vont se former
pour continuer l'apport sanguin ( pas très grave). Lorsque la veine va se
reperméabiliser les valvules auront disparues à cause du caillot qui était
en place. C'est ce que l'on appelle la Dévalvulation : sans ces valvules,
le sang va stagner au niveau des veines périphériques. On a alors un reflux
vers le bas du sang stagnant : c'est le syndrome ( thrombotique ou (
phlébitique (grave).
Il apparaît longtemps après la thrombose initiale veineuse, 2 ou 3 ans
après. Donc deux conséquences majeures :
1 : immédiate : Embolie pulmonaire qui se déclare quelques jours seulement
après la thrombose. Son diagnostic est une urgence mettant en jeu le risque
vital du patient
2 : + tardive : Syndrome ( thrombotique : problèmes fonctionnels avec
conséquences handicapantes, qui se déclare plusieurs mois après la
thrombose. 3- Sémiologie La maladie thrombo embolique est une des pathologies qui donne le plus
d'erreurs diagnostiques ainsi que de problèmes médicaux légaux.
C'est un problème essentiel car le diagnostic est difficile avec des
conséquences catastrophiques. a- Les Signes cliniques Majeurs de la thrombose veineuse profonde > Douleur
Elle est due à la réaction inflammatoire autour du caillot ( veine surale :
mal au mollet +++, veine fémorale : douleur à la cuisse)
Elle est spontanée (ne survient pas après un trauma ou un effort
musculaire)
Elle peut être très intense ou inexistante :1 fois sur 2 la douleur
n'existe pas ! > ?dème
Augmentation de volume du membre dû à la stase veineuse.
Cet ?dème prend le mollet ( si TVP du mollet : ?dème à la cheville, si TVP
iliaque : ?dème de tout le membre).
L'?dème est également inconstant ( 1 fois sur 2...)
L'oedème est cependant unilatéral ( sauf pour une thrombose de la veine
cave, bilatérale) qui permet de les caractériser plus facilement. Les
?dèmes cardiaques, rénaux, hépatiques ou médicamenteux sont bilatéraux. Le
caractère unilatéral de l'oedème est donc très évocateur. b- Signes accessoires évoquant une Thrombose veineuse profonde > Signe de HOMANS : la dorsiflexion du pied entraîne une douleur du
mollet (contraction des muscles de la loge ( du mollet est
douloureuse car les veines sont enflammées.) > Douleur à la pression profonde des masses musculaires > Réseau veineux superficiel un peu dilaté ( rare et uniquement sur les
thromboses hautes) > Fébricule ( 37,5° ) lié à la Réaction inflammatoire
4- Étiologies
a. Les causes transitoires
Ce sont les causes favorisant la stase veineuse et donc la thrombose.
. Après une intervention chirurgicale : Orthopédique ou
Traumatique, notamment après les chirurgies de la hanche
voire des genoux
. Après pose d'un plâtre
. Après gynécologie obstétrique, en ( partum (fausse couche)
. Après alitement
. Après voyages ( syndrome de la seconde classe où peu de
place). Avant un long voyage certaines mesures préventives
sont à prendre. b. les causes permanentes Facteurs favorisant thrombose veineuse en permanence :
> anomalies coagulation : thrombophilies constitutionnelles congénitales
ou acquises. Ces anomalies sont fréquentes dans la population et sont
plus ou moins thrombogènes selon le caractère homozygote ou
hétérozygote, selon le pourcentage de deficit, selon les types
d'anomalies. Par exemple, le facteur V, fréquent, ne peut pas
expliquer à lui seul une thrombose, il doit être associé à une cause
supplémentaire.
> Cancers
> Hémopathies
> Maladie de système
> Traitements hormonaux
. Contraceptifs oraux ( association au facteur V ( risque de
thrombose)
. Hormones contre cancer de la prostate ( 3 risques de faire
une TVP: cancer + alitement + hormones) Le contexte est très évocateur ! 5- Le diagnostic a- Examen biologique Mesure des D dimères en ELISA ( pbl : n'a qu'une valeure prédictive
négative
Si taux est bas (négatuf) : élimination Thrombose Veineuse
Si taux est élevé (positif): on ne peut pas affirmer si c'est une
thrombose
Cet examen n'est donc pas très performant, il permet l'élimination mais pas
la confirmation du diagnostic. b- Examen pour affirmer la Thrombose veineuse
profonde Écho Doppler veineux : il permet de visualiser la thrombose.
L'échographie permet de visualiser la thrombose, le doppler enregistre les
vitesses circulatoires.
On voit si le caillot est frais ou ancien.
C'est l'examen de base central !
Diagnostic tres difficile, des scores statistiques ont été fait : Score de probabilité de WELLS :
Points à additionner selon les symptômes : thrombose peu probable ,
probable ou non probable.
Selon le prof, il est inutile car, même en cas de suspicion faible de
thrombose, on va demander un écho doppler, donc l'attitude diagnostique est
la même quelque soit le résultat du score. On risque tous de passer une fois à coté du diagnostic d'embolie car les
signes majeurs ne sont présents qu'une seule fois sur deux, ce qui rend le
diagnostic encore plus difficile. 6- Traitements
> Anticoagulants , HBPM (héparine bas poids moléculaire), AVK (anti
vitamine K) ne thrombolise pas le caillot mais le stabilise et
l'empêche de se décoller pour ne pas provoquer une embolie.
> Contentions élastiques qui ( la pression veineuse, favorise le retour
veineux et limite la stase
> Proposition des thrombolytiques : « fondent » les caillots mais risque
hémorragique
> Proposition thrombectomies : pratiquées il y a 20 ans, 2 centres en
France II- les VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS
Dilatation des veines superficielles des membres inférieurs (donc absence
de risque d'embolie pulmonaire)
Beaucoup plus fréquents mais beaucoup plus bénins
Chirurgie des varices très fréquente. 1- Anatomie > Territoire grande saphène (interne) se jette dans la fémorale
> Territoire petite saphène ( externe ) se jette dans la veine
poplitée Les varices sont souvent systématisées ( dans un des deux territoires). 2- Types de varices
a- Essentielles+++
Elles sont sans cause particulière, primitives et non secondaires .
Causes éventuelles :
. Hérédité, contexte familial
. Profession : station debout en piétinant (cuisinier)
Il y a deux théories justifiant l'apparition de varices :
. Le sang remonte dans le coeur à travers le réseau veineux réseau
veineux profond et superficiel ( reflux tronculaire ou ostial qui
entraîne les varices ( le sang descends au lie de remonter) ( Causes
des varices = reflux
. Anomalies de la paroi des veines superficielles :: le veine se dilate
car elle est fragile ( effet d'aspiration, effet Ventury ( reflux du
sang ( Conséquences des varices = reflux
Cela dépend selon les patients, mais les veines sont toujours dilatées et
le sang reflut de manière systématique. b- Secondaires Rares
( En ( thrombotique, après thrombose veineuse profonde : les veines
profondes fonctionneent mal et donc aggravent le reflux pour les veines
superficielles. Il faut faire attention à ne pas supprimer les veines
superficielles car cela aggraverait le syndrome thrombotique. ( En malformatif : syndrome de KLIPPEL TRENAUNEY
sujet jeune,Varices + angiomes + Membre inférieur plus grand que l'autre,
allongement de m