NOTION DE BASE EN IMAGERIE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

NOTION DE BASE EN IMAGERIE
DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR
L'imagerie occupe une place essentielle dans le diagnostic des
maladies de l'appareil locomoteur. Elle est indispensable pour préciser le
diagnostic, évaluer l'importance des lésions et ainsi guider la prise en
charge thérapeutique et suivre l'évolution des malades, quelque soit le
traitement utilisé. L'imagerie de l'appareil locomoteur utilise des techniques de plus en
plus nombreuses, de plus en plus coûteuses et de plus en plus complexe. Le
choix de la meilleure stratégie doit reposer le plus souvent sur une
discussion entre le clinicien et le radiologue. L'imagerie de l'appareil locomoteur doit permettre de visualiser, dans
les meilleures conditions possibles, les différents éléments constituant de
l'appareil locomoteur : squelette, cartilages, muscles, tendons, ligaments.
Cette visualisation est obtenue avec des performances variables en
fonction des différentes techniques mises aujourd'hui à notre disposition
(tableau 1). I LA RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE
A) Rappel sur la formation de l'image L'image radiologique est dite une image de « SOMMATION » = image en
deux dimensions de la SOMME des différences d'absorptions entre les tissus. Les contrastes naturels sont au nombre de quatre : air, graisse,
tissus mous (ou densités liquidiennes), squelette ou densité calcique.
Cette image de sommation est la juxtaposition de ces différences de
densités qui vont du noir au blanc. Ces différences de densités sont
séparées par des interfaces ou « lignes radiologiques ». Ces lignes
radiologiques ne concernent que les interfaces entre deux densités
différentes qui sont abordés tangentiellement par le rayon X.
Cette notion de « LIGNES RADIOLOGIQUES » introduit la nécessité
d'incidences multiples pour pouvoir aborder de façon tangentielle les
différentes interfaces normaux et pathologiques. Ceci est particulièrement
valable pour l'exploration du squelette et en particulier la visualisation
des fractures. En radiologie conventionnelle de l'appareil locomoteur, deux
incidences orthogonales sont souvent suffisantes (face et profil). Parfois,
en raison de l'anatomie, il faut avoir recours à des incidences plus
complexes permettant une visualisation tangentielle de certaines
composantes essentielles de l'os ou d'une articulation (par exemple cliché
de hanche en faux profil). La radiologie conventionnelle, outre l'inconvénient d'être en 2D, a
aussi le défaut de reposer sur des contrastes insuffisants, en particulier
au niveau des tissus mous. Il a donc été proposé dans certains cas
d'utiliser des produits de contraste artificiels. Au niveau de l'appareil
locomoteur, l'utilisation principale d'un produit de contraste est
l'injection d'une substance à base d'iode dans la cavité articulaire.
C'est l'ARTHROGRAPHIE qui permet d'améliorer la visualisation de
l'intérieur de la cavité articulaire, ainsi que les ligaments et, les
cartilages.
Toutefois, cette technique voit son utilisation se retreindre au
profit de technique d'imagerie en coupes comme l'IRM.
B) Technique de lecture des clichés : - Appréciation qualitative. Il faut apprécier les qualités « photographiques » du cliché : netteté
de l'image, qualité de l'exposition (surexposition, sous-exposition),
finesse de la visualisation de la trame osseuse.
Il faut déterminer si les incidences réalisées sont adaptées :
position debout ou couchée, pertinence des incidences réalisées,
visualisation des articulations sus et sous jacentes, clichés comparatifs
avec l'autre coté si nécessaire. - Analyse des clichés. Elle repose sur une bonne connaissance de l'anatomie normale. Elle se
fait un négatoscope suffisamment puissant ou de plus en plus sur écran
électronique en cas d'imagerie numérique. Elle doit comporter trois
étapes : * une analyse morphologique de la pièce osseuse concernée avec en
particulier les contours sur les différentes incidences, l'état des
interlignes et des surfaces articulaires, la morphologie générale de l'os
et son orientation dans l'espace. Cette analyse doit également concerner
les parties molles avoisinantes. * une analyse de la statique : ceci concerne principalement les
clichés réalisés au niveau des membres inférieurs et au niveau du rachis
qui sont généralement, et si possible, réalisés en position verticale. * une analyse de la structure osseuse : il s'agit d'essayer de
déterminer la minéralisation de l'os : densité, épaisseur de la trame
osseuse. Il s'agit d'une analyse subjective. - Images élémentaires : ( Les limites de la normale : certaines images doivent être connues
pour être différenciées des lésions pathologiques, en particulier dans un
contexte traumatique : * empreinte vasculaire
* vaisseaux nourriciers
* os accessoires ou sésamoïdes
* cartilages épiphysaires chez l'enfant et l'adolescent. ( Les fractures : l'analyse doit porter sur * le siège : diaphysaire, épiphysaire (articulaire),
métaphysaire (enfant) * le trajet du trait : on distingue les fractures ( transversales,
( obliques,
( spiroïdes,
( comminutives (comportant plusieurs fragments)
( impactées (« motte de beurre = enfant)
( partielles (fractures en bois vert = enfant)
( intra articulaires * le déplacement : il est important de déterminer pour la
correction thérapeutique : ( l'absence de déplacement
( la translation ou décalage
( l'angulation des fragments
( la rotation axiale - Les autres lésions traumatiques : luxations.
Il faut déterminer le type de luxation et sa topographie dans l'espace
ainsi que rechercher des lésions associées (fractures).
- La pathologie rhumatismale Les principales atteintes articulaires sont dégénératives (arthrose)
ou inflammatoire (arthrite). On peut les différencier en fonction de la ou
des articulations concernées ainsi que la sémiologie radiologique. * Le diagnostic radiologique d'arthrose repose sur l'association, en
proportion variable :
- d'un pincement articulaire localisé, plus ou moins important
touchant surtout les zones de pression.
- d'une ostéophytose à la limite de l'os et de la surface
articulaire.
- d'une densification sous chondrale plus ou moins géodique. * Le diagnostic radiologique d'un rhumatisme inflammatoire est
variable selon le type de l'articulation concernée et le type de la
pathologie inflammatoire. L'atteinte peu être uni ou pluri-articulaire.
Les signes radiologiques principaux sont : - une déminéralisation de l'ensemble de l'articulation prédominant au
début dans la région sous chondrale.
- un pincement articulaire diffus et irrégulier avec des érosions
osseuses sous chondrales multiples en particulier aux zones d'insertion de
la synoviale. Au stade ultime, l'interligne a tendance à disparaître.
- une déformation de l'articulation avec subluxation et désaxation.
* D'autres pathologies articulaires rhumatismales peuvent être
décelées par des clichés standards et se traduire par des calcifications
péri-articulaires tendineuses (tendinopathie de l'épaule) ou intra
articulaire (chondro-calcinose). - Pathologie tumorale du squelette : Le squelette est le siège de proliférations malignes soit primitives,
soit secondaires. Le squelette est un des sites métastatiques les plus
fréquents et les métastases osseuses représentent 98 % des tumeurs malignes
osseuses. Schématiquement, les lésions osseuses tumorales sont caractérisées
par la présence d'une atteinte destructrice, lytique ou condensante ou
associant les deux. L'aspect radiologique de la lésion peut orienter
parfois sur la nature bénigne ou maligne mais le plus souvent, en dehors de
la situation où un cancer primitif est connu ou mis en évidence par
l'enquête étiologique, il faudra pour préciser le diagnostic aller jusqu'à
la biopsie osseuse généralement guidée sous contrôle radiologique. Dans certains cas, les tumeurs osseuses secondaires sont mises en
évidences lors d'une scintigraphie osseuse qui est plus sensible dans le
cadre du bilan d'extension d'un cancer primitif.
II L'ARTHROGRAPHIE C'est un examen radiologique complémentaire qui permet la
visualisation de la cavité articulaire après injection intra articulaire
d'un produit de contraste radio opaque. Les principales applications sont
le genou, l'épaule, le poignet. Aujourd'hui, elle est plus rarement réalisée de façon isolée, mais
plutôt pratiquée comme le premier temps d'un arthroscanner, d'une arthro
IRM ou bien pour réaliser un geste thérapeutique (infiltration intra
articulaire, distension capsulaire). III L'ECHOGRAPHIE
Elle est largement utilisée dans l'exploration de l'appareil
locomoteur, en particulier pour l'exploration des parties molles
superficielles : muscles, tendons, ligaments. Elle est très utilise en
pathologie sportive pour mettre en évidence des lésions musculo-tendineuses
et préciser leur importance. Elle est également utile pour guider une
ponction diagnostique ou thérapeutique. CONCLUSION : La radiologie conventionnelle est souvent suffi