Troubles de la marche et de l'équilibre, chutes chez le sujet âgé

TROUBLE DE LA MARCHE ET DE L'EQUILIBRE, CHUTES CHEZ LE SUJET AGE Les troubles de la marche et d'équilibre et les chutes chez les personnes
âgées constituent un problème de santé publique majeur, mettant en jeu le
pronostic vital ou compromettant l'autonomie de marche et le maintien à
domicile. La connaissance des facteurs de risque des chutes est un élément
déterminant pour une bonne prise en charge et une meilleure prévention. 1. CONNAISSANCES REQUISES Nous envisagerons successivement dans cette partie les notions
indispensables à connaître concernant les troubles de la marche et de
l'équilibre et les chutes chez le sujet âgé :
1- les différents troubles de marche et d'équilibre d'origine neurologique
et non neurologique
2- les facteurs favorisants et causes intrinsèques (dont les médicaments)
et extrinsèques pouvant être responsables de troubles de l'équilibre et
de chutes chez le sujet âgé
3- le syndrome post-chute
4- les conséquences médicales (fracture du col fémoral,...) et
psychosociales des chutes chez le sujet âgé
5- les facteurs de risque prédictifs des récidives de chutes chez la
personne âgée
6- les principales mesures préventives des chutes chez la personne âgée 1.1. Les différents troubles de marche et d'équilibre Les troubles de la marche et de l'équilibre sont fréquents chez les
personnes âgées. Leur mécanisme n'est cependant pas très différent de celui
des adultes et des enfants.
Nous rappelons ci-dessous les principaux troubles de la marche et de
l'équilibre d'origine neurologique (démarche déficitaire, ataxique, ou du
parkinsonien) et non neurologique (démarche douloureuse, stasobasophobie et
syndrome post-chute, démarche hystérique, ...). Pour leur description
détaillée, il convient de se reporter au module sur l'orientation
diagnostique devant un trouble de la marche et de l'équilibre (item n°
339). 1.1.1. Troubles de marche et d'équilibre d'origine neurologique Les principaux troubles de la marche et de l'équilibre d'origine
neurologique sont les suivants :
Démarche déficitaire
Un déficit moteur consécutif à une atteinte du système pyramidal, du nerf
périphérique, ou du muscle, pour peu qu'il devienne handicapant, va avoir
un retentissement sur la marche et l'équilibre.
Démarche ataxique
Celle-ci peut correspondre à une ataxie sensitive, labyrinthique ou
cérébelleuse
Troubles de la marche du parkinsonien
Ceux-ci se rapportent aux troubles de la marche, de la posture et de
l'équilibre des syndromes parkinsoniens. La démarche parkinsonienne et la
marche à petits pas peuvent faire place à un état plus sévère où l'enrayage
cinétique de la marche ou freezing et la rétropulsion vont être
responsables de chutes aux conséquences graves chez la personne âgée.
Astasie-abasie et freezing
L'astasie-abasie se définit comme l'instabilité à la station debout avec
rétropulsion spontanée (astasie) et l'incapacité de marcher en dehors de la
présence de tout syndrome pyramidal ou parkinsonien (abasie). Ce trouble de
la marche est fréquemment observé chez le sujet âgé et peut être rattaché à
l'imagerie cérébrale à une lésion frontale ou une hydrocéphalie ou un état
lacunaire, ou au contraire sans cause apparente (astasie-abasie pure).
Le freezing, ou enrayage cinétique de la marche, se caractérise par
l'interruption brutale de la marche, pouvant survenir spontanément, sans
raison apparente, ou bien au contraire être provoqué par un stimulus visuel
(obstacle dans le champ de vision, franchissement de porte, ...). Il se
voit surtout dans les syndromes parkinsoniens.
1.1.2. Troubles de marche et d'équilibre d'origine non neurologique Les principaux troubles de la marche et de l'équilibre d'origine non
neurologique sont les suivants : 1- Troubles de la marche d'origine douloureuse :
La marche et parfois l'équilibre peuvent être compromis par des douleurs
lombaires ou des membres inférieurs. Les causes principales chez la
personne âgée sont les suivantes : lombosciatique, canal lombaire étroit
arthrosique, arthrose de hanche et arthrose de genou, artériopathie des
membre inférieurs
2- Marche précautionneuse et stasobasophobie :
Cette entité s'inscrit souvent dans le cadre du syndrome post-chute,
particulièrement redoutable chez le sujet âgé
3- Troubles de la marche d'origine hystérique :
Bien que parfois rencontrés chez le sujet âgé, ils sont plutôt l'apanage de
la femme jeune
4- Troubles de la marche d'origine endocrinienne, métabolique, toxique et
iatrogène
La fragilité de la personne âgée explique le risque de décompensation d'une
marche et d'un équilibre précaire sous l'effet de désordres endocriniens,
métaboliques et plus encore des effets secondaires des médicaments. 2. Facteurs favorisants et causes des chutes chez le sujet âgé Nous envisagerons successivement les facteurs favorisants qui sont
intrinsèques et extrinsèques. Les facteurs intrinsèques sont liés au
vieillissement normal, à la prise de médicaments et à des processus
pathologiques multiples. Les chutes résultent souvent de l'association de
plusieurs de ces facteurs, mais la majorité d'entre elles n'ont pas de
cause facilement identifiable. Les facteurs extrinsèques sont ceux liés à
l'environnement, essentiellement l'habitat. 1.2.1.Viellissement normal
De nombreuses études ont montré l'influence favorisante des chutes d'un
certain nombre de phénomènes liés au vieillissement normal et fragilisant
la marche et l'équilibre :
modification de la marche et de l'équilibre, avec raccourcissement du pas
par diminution de l'amplitude de rotation du bassin et de l'excursion de la
hanche, augmentation de la dépendance du double appui des pieds, diminution
de la vitesse de marche
diminution d'exercice physique et plus grande faiblesse musculaire des
membres inférieurs
baisse des capacités sensorielles et proprioceptives compromettant
l'équilibre : baisse de la vision (acuité visuelle et champ visuel),
hypoacousie, vieillissement de l'appareil vestibulaire, diminution de la
sensibilité profonde
augmentation du temps de réaction
diminution des capacités attentionnelles et de mémoire
tendance dépressive et anxieuse
moins bon équilibre nutritionnel 1.2.2.Prise de médicaments
Les médicaments sont un des facteurs de risque des chutes constamment
retrouvé chez les personnes âgées. Sont particulièrement responsables :
les médicaments sédatifs, notamment les barbituriques et les
benzodiazépines, hypnotiques ou non
les neuroleptiques, par leur effet sédatif et extrapyramidal
les anti-convulsivants, par leur effet sédatif, et exceptionnellement
extrapyramidal pour la Dépakine
les médicaments pouvant induire une hypotension orthostatique :
antihypertenseurs, dont les béta-bloquants et les diurétiques,
antiparkinsoniens dopaminergiques, antidépresseurs
les antiarythmiques, notamment les digitaliques, pouvant induire des
troubles du rythme et de la conduction
plus rarement les sels de lithium, le bismuth, la ciclosporine, et certains
médicaments antimitotiques 1.2.3.Processus pathologiques
De nombreuses situations pathologiques peuvent induire des chutes. Nous
envisagerons successivement les chutes avec malaise et les chutes isolées. 1.2.3.1. Chutes avec malaise ou perte de connaissance
La notion d'un malaise voire d'une perte de connaissance brève au cours
d'une chute doit être recherchée très soigneusement à l'interrogatoire. Les
étiologies de chutes par malaise sont très nombreuses, et il convient
d'emblée de souligner la particulière fréquence des troubles du rythme
cardiaque, de l'hypotension orthostatique, de la pathologie iatrogène, et
de la polypathologie chez le sujet âgé Causes cardio-vasculaires
troubles du rythme cardiaque (tachycardies, bradycardies) qui ont parfois
une cause particulière, telle que hyperthyroïdie, nécrose myocardique,
intoxication digitalique ou prise de bêtabloquants
modifications tensionnelles. Ceci concerne non pas tellement les poussées
tensionnelles mais les chutes tensionnelles et l'hypotension orthostatique.
Celle-ci peut se manifester chez les personnes âgées au lever après le
repas, ou après alitement prolongé, ou du fait de prises médicamenteuses,
d'anémie, de déshydratation, d'hémorragie interne. Une hypotension peut
être la manifestation passant au premier plan de certaines nécroses
myocardiques et surtout embolies pulmonaires.
syncopes d'effort du RA serré Causes neurologiques
accidents ischémiques cérébraux transitoires. Il peut s'agir d'un accident
du territoire carotidien, mais ceci est exceptionnel et suppose une sténose
serrée des deux carotides internes. Il faut rechercher également un
accident d'origine embolique cardiaque. Les accidents du territoire
vertébro-basilaire peuvent donner un malaise, et sont discutés plus loin à
propos des chutes sans trouble de conscience.
hématome intracérébral ou sous-dural, hémorragie méningée
vertiges labyrinthiques
épilepsie : rechercher dans ce cas une cause vasculaire embolique ou une
cause tumorale. Autres étiologies
hypoglycémies, surtout celles induites par l'insuline ou les sulfamides
hypoglycémiants
décompensation acido-cétosique ou coma hyperosmolaire chez un diabétique
troubles ioniques : dyskaliémie, hypercalcémie, hypocalcémie, hyponatrémie
intoxication éthylique, éventuellement par le biais d'une hypoglycémie ou
d'une complication neurologique
intoxication oxycarbonée
anémie
syncope vagale, de cause instrumentale, mictionnelle, surtout la nuit,
parfois syncope à glotte fermée comme le réalise l'ictus laryngé après un
effort de toux
chutes au cours d'un malaise d'origine psychogène 1.2.3.2. Chutes sans perte de connaissance
Le mécanisme et l'étiologie des chutes sans perte de connaissance sont
multiples. Seront envisagées s