Troubles de la marche et de l'équilibre - polys-ENC-reims.tk

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN TROUBLE DE LA MARCHE ET DE L'EQUILIBRE La marche et l'équilibre sont malgré leur complexité une activité
essentiellement automatique qui met en jeu un vaste système de commande et
de contrôle nécessitant un enchaînement précis de réflexes posturaux et une
coordination avec les composantes de la locomotion. L'implication de
nombreuses structures nerveuses et de l'appareil musculo-squelettique
explique l'importance de l'étude des troubles de la marche et de
l'équilibre dans les affections neurologiques et ostéoarticulaires. 1. CONNAISSANCES REQUISES Tout médecin doit savoir analyser la marche et connaître les principaux
troubles de la marche et d'équilibre. Nous exposons ci-dessous les
caractéristiques principales des troubles de la marche et de l'équilibre
d'origine neurologique (démarche déficitaire, ataxique, ou extrapyramidale,
...) et non neurologique (démarche douloureuse, phobique, hystérique, ...). 1.1. Troubles de la marche et d'équilibre d'origine neurologique Les troubles de la démarche et de l'équilibre dans les affections
neurologiques sont bien souvent stéréotypés, ce qui permet parfois
d'évoquer le diagnostic au premier coup d'?il. Nous envisagerons
successivement les différents troubles de la marche et de l'équilibre selon
le type d'atteinte du système nerveux. 1.1.1. Démarche déficitaire
Un déficit moteur consécutif à une atteinte du système pyramidal, du nerf
périphérique, ou du muscle, pour peu qu'il devienne handicapant, va avoir
un retentissement sur la marche et l'équilibre.
- Atteinte du système pyramidal
- La démarche de l'hémiplégique est classiquement décrite comme la démarche
en fauchant (Todd). Du fait de la contracture et de la paralysie des
muscles du membre inférieur, le sujet est obligé de décrire un arc de
cercle à concavité interne, le mouvement s'effectuant au niveau de la
hanche. - La démarche spasmodique des paraplégiques a une présentation variable
selon l'intensité des troubles.
1. La claudication intermittente d'origine médullaire (Dejerine) est un
déficit neurologique des membres inférieurs qui n'apparaît qu'après un
certain temps de marche.
2. La démarche sautillante. s'observe lorsque le déficit et la rigidité
pyramidale existent dès les premiers pas.
3. La démarche des gallinacés se manifeste à un degré de gravité
supplémentaire. Les pieds ne quittent plus le sol qu'ils raclent de leur
pointe et de leur bord externe. L'aggravation de la spasticité empêchant
la flexion des différents segments des membres inférieurs, ceux-ci ne
seront portés alternativement en avant que par une inclinaison et une
rotation du tronc du côté opposé.
4. La démarche digitigrade est observée lorsque l'aggravation de la
rigidité mettant les genoux en contact, les pieds en varus équin, le
poids du corps n'est plus porté que sur la pointe des pieds.
5. La démarche pendulaire. est le stade ultérieur. Lorsque le déficit et la
spasticité sont très importants, le patient utilise des cannes voire même
des béquilles. Il ne prend contact avec le sol que pour permettre aux
béquilles d'être porté en avant. - Au cours des syndromes pseudo-bulbaires et des états multilacunaires chez
les personnes âgées, la démarche s'effectue à petits pas, le pied
glissant sur le sol à chaque pas.
- Atteinte du nerf périphérique 1. La parésie du quadriceps rend impossible l'extension de la jambe sur la
cuisse et provoque une démarche typique, faite d'extension continue de la
jambe malade.
2. La démarche en steppant ou steppage a été décrite par Charcot dans la
paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe. Elle a été
dénommée de la sorte car elle rappelait la marche des chevaux qui ont
trop de feu, appelée la démarche du steppeur, du mot anglais "stepper".
Le pied, plus ou moins ballant, se mettant en varus équin dès qu'il
quitte le sol, une flexion compensatrice de la cuisse sur l'abdomen est
nécessaire lorsqu'au cours de la progression le pied du côté malade est
porté en avant.
- Atteinte musculaire La démarche dandinante ou démarche de canard. est très caractéristique des
myopathes. Celle-ci résulte de l'atteinte des muscles fessiers, et en
particulier les moyens fessiers. Le bassin n'étant pas retenu du côté
portant, retombe à chaque pas du côté opposé, entraîné par le poids du
membre ballant, l'inclinaison du tronc du côté de la jambe portante n'étant
qu'un acte de compensation pour protéger l'équilibre. A un stade plus
évolué, le myopathe avance les reins fortement cambrés en lordose, le tronc
et la tête rejetés en arrière ce qui, s'ajoutant au dandinement et parfois
à un steppage, fait ressembler la marche à celle d'un "roi de comédie"
(Brissaud). 1.1.2. Démarche ataxique - Ataxie sensitive L'atteinte cordonale postérieure entraîne la démarche talonnante décrite
chez le tabétique. Le patient allonge ses jambes tendues sans presque
fléchir le genou et les pieds retombent lourdement sur le sol par le talon. - Ataxie labyrinthique
- L'équilibre et la démarche du labyrinthique dépendent de l'intensité des
symptômes.
1. La station debout et la marche peuvent être impossibles lorsque les
accès vertigineux sont importants.
2. Lorsque ces derniers se sont dissipés, la marche reste précautionneuse
et instable avec une déviation latérale de la ligne de marche. A la
station debout sont mis en évidence une déviation des index, un
nystagmus, et l'épreuve de Romberg est positive. Le syndrome vestibulaire
est harmonieux et traduit le plus souvent une atteinte périphérique
lorsque tous les signes montrent une déviation du côté malade. En cas
d'atteinte centrale, le syndrome vestibulaire est souvent dysharmonieux.
L'atteinte des deux labyrinthes ou des deux voies vestibulaires
n'entraîne pas de trouble de la marche.
3. Dans les formes plus discrètes, l'épreuve de Babinski-Weill permet de
mettre en évidence les yeux fermés la marche en étoile. La déviation en
étoile se fait du côté du labyrinthe lésé en réalisant, avec le
nystagmus, un syndrome vestibulaire harmonieux. L'atteinte de la vision
partielle ou totale compromet naturellement l'assurance à la marche.
- Ataxie cérébelleuse 1. En position debout, le cérébelleux se tient les jambes écartées, les
bras plus ou moins en abduction, oscillant soit d'avant en arrière, soit
latéralement. C'est l'astasie cérébelleuse.
2. A la marche, le sujet ne peut aller droit devant lui, progressant en
décrivant des courbes alternativement à droite et à gauche en
zigzaguant, les jambes écartées, les bras en abduction. Le sujet se
penche doucement du côté où il dévie. C'est la démarche festonnante.
3. Lorsque les oscillations du corps autour de la position d'équilibre sont
plus marquées au cours de la progression de la marche, le cérébelleux
titube, réalisant la démarche ébrieuse, celle d'un homme ivre. A chaque
pas, le bruit produit par la plante du pied qui vient s'appliquer
violemment sur le sol est caractéristique, dénotant l'extension démesurée
de la cuisse du fait de l'hypermétrie.
4. Dans certains cas, dès le départ de la marche, la partie supérieure du
corps ne suit pas, du fait de l'asynergie, réalisant la démarche
asynergique décrite par Babinski.
5. Dans les lésions unilatérales du cervelet, le patient présente une
déviation latérale du côté malade, à la station debout (« tour de
Pise ») et à la marche (épreuve de la marche autour d'une chaise de
Gordon Holmes). 1.1.3. Troubles de la marche et d'équilibre d'origine extrapyramidale
- Les troubles de la marche et de la posture au cours de la maladie de
Parkinson et des autres syndromes parkinsoniens sont très fréquents et
conduisent à des chutes et des traumatismes.
1. La démarche parkinsonienne est caractéristique. Le sujet avance d'un
seul bloc, le tronc incliné en avant, les membres en légère flexion, les
bras ayant perdu leur balancement habituel.
2. A un stade plus sévère, c'est la marche à petits pas avec frottement des
pieds et demi-tour décomposé.
3. Les troubles de la marche sont parfois encore plus sévères lorsqu'ils
prennent le caractère d'une astasie-abasie trépidante (Gabrielle Lévy).
Celle-ci est souvent associée à un phénomène de festination. Cette
propension au « pas de course » si bien décrite par Parkinson lui-même
conduirait le patient à la chute s'il n'était secouru, ou s'il n'allait
prendre appui sur un meuble devant lui. Tout se passe comme si le patient
courrait après son centre de gravité. Le rôle du déséquilibre semble
effectivement intervenir, comme le montre la marche à reculons de
certains patients, provoquée lorsqu'ils relèvent la tête et le tronc.
4. Le terme plus utilisé aujourd'hui dans la littérature internationale
pour qualifier ces troubles de la marche est celui de freezing (Schwab),
ou enrayage cinétique de la marche. Il se caractérise par l'interruption
brutale de la marche, pouvant survenir spontanément, sans raison
apparente, ou bien au contraire être provoqué par un stimulus visuel
(obstacle dans le champ de vision, franchissement de porte, ...). Lorsque
l'enrayage cinétique est particulièrement marqué au début de la marche,
avec piétinement sur place puis festination, le tableau s'apparente à ce
qui a été décrit par Raymond Garcin sous le terme de bégaiement de la
mise en route ou bégaiement de la marche.
5. L'akathisie représente