2 ? Domaine d'application du document - Centre Hospitalier de Troyes

- Objet du document
Modalités pratiques de l'exploration dynamique de l'axe post-hypophysaire
lorsque les examens hormonaux statiques ne permettent pas le diagnostic des
syndromes polyuro-polydipsiques.
- Domaine d'application du document 1. - Unité(s), service(s) ou pôle(s) concerné(s) La mise en ?uvre de ce protocole se réalise sur prescription médicale en : . Hôpital de jour multidisciplinaire . Service de diabétologie-endocrinologie 2. - Professionnels concernés . Médecins . Infirmières
- Contenu du document STIMULATION DE LA POSTHYPOPHYSE PAR LA RESTRICTION HYDRIQUE . Protocole : o Patient à jeun depuis la veille au soir o Mise en restriction hydrique à partir de minuit uniquement si
polyurie modérée ; si forte suspicion de diabète insipide, et/ou
polyurie abondante (plus de 3 mictions par nuit) ne débuter la
restriction que le matin o Mise en restriction hydrique à partir de 8h du matin o Calculer la diurèse toutes les 2h jusqu'à la fin du test o Mesurer sur chaque échantillon urinaire le volume, la densité,
l'osmolarité et l'ionogramme urinaires. o Prélever osmolarité et ionogramme sanguins, créatininémie toutes
les 2h. o Surveillance toutes les 2h de 8 à 16h : pouls, pression artérielle,
poids. o Dosage sanguin de l'ADH à 8h et 16h o Critères d'arrêt de l'épreuve : . Signes de déshydratation : perte de poids > 3 à 5 % ;
hypotension (systolique < 90mmHg) . Osmolarité urinaire stable sur 2h consécutives (élévation < 30
mosm/kg) . En dehors de ces circonstances, le test est poursuivi jusqu'à
16h avec réalisation du test à la desmopressine (Minirin). o Injecter la desmopressine en SC ½ ampoule à 4µg, puis mesure toutes
les 1/2h pendant 2h des paramètres cliniques et biologiques déjà
mentionnés. Arrêt du test 2h après injection MINIRIN. . Précautions d'usage / Effets secondaires : o Contre-indications : Hypernatrémie (Natrémie > 150mmol/l), mauvais
état général. o Précautions : . Ce test doit obligatoirement être réalisé en milieu hospitalier,
avec une surveillance stricte de la tolérance clinique (risque
de déshydratation) et de l'absence complète d'apports hydriques
pendant l'épreuve. . Les prélèvements pour l'ADH doivent être mis rapidement sur la
glace et centrifugés. . Résultats : o Potomanie : . Bonne tolérance clinique. . Diminution de la diurèse (< 0.5ml/min). . Concentration des urines avec osmolarité urinaire > 600mosm/kg. . Osmolarité plasmatique normale < 300mosm/kg o Diabète insipide : . Apparition possible de signes de déshydratation (accélération du
pouls, baisse de la tension artérielle, perte de poids). . Pas de diminution de la diurèse. . Persistance d'urines hypotoniques (osmolarité urinaire
< 300mosm/kg). . Elévation de l'osmolarité plasmatique. . Le test de la desmopressine permet de différencier les 2 types
de diabète insipide : . En cas de diabète insipide central, l'injection de
desmopressine permet une correction des anomalies ; les
urines se concentrent et l'osmolarité plasmatique se
normalise. . En cas de diabète insipide néphrogénique, l'injection de
desmopressine ne corrige pas les anomalies. . L'interprétation est simple sur le plan physiopathologique mais
est cependant difficile en pratique : . Toute cause de polyurie chronique diminue le pouvoir de
concentration du rein. . L'absorption chronique d'un volume excessif d'eau diminue
la sécrétion d'ADH stimulée par l'osmolarité, avec donc
possibilité d'un diabète insipide partiel associé. . L'interprétation est particulièrement difficile en cas de
diabète insipide partiel. 8h 10h 12h 14h 16h * 18h *: injection Minirin IV ampoule 4µg et surveillance des paramètres sur 2h | |DIABETE INSIPIDE |DIABETE INSIPIDE |POLYDIPSIE PRIMAIRE|
| |VRAI |NEPHROGENQUE |(POTOMANIE) |
|POIDS |Diminué |Diminué |Stable |
|Fréquence cardiaque|Augmentée |Augmentée |Stable |
|TA |Diminuée |Diminuée |Stable |
|Diurèse |Stable et élevée |Stable et élevée |Diminuée |
|Osmolarité urinaire|Elevée >295 mosm/l |Elevée > 295 mosm/l |Stable et normale |
|plasmatique | | | |
|Osmolarité urinaire|Stable et basse < |Stable et basse < |Augmentée >750 |
| |300 mosm/l |300 mosm/l |mosm/l |
|Natrémie |Elevée > 142 mmol/l|Elevée > 142 mmol/l |Stable et normale |
|ADH plasmatique |Basse |Normale ou augmentée|Variable |
|Test thérapeutique |Positif |Négatif |Négatif le plus |
|MINIRIN | | |souvent |
| | | |Positif si mise au |
| | | |repos de la |
| | | |sécrétion d'ADH | Référence(s) . Bichet DG. The posterior pituitary. In :Melmed S (2nd ed). The pituitary.
Blackwell Science Inc, 2002 : 279-314. . Dashe AM, Cramm RE, Crist CA, Habener JF, Solomon DH. A water deprivation
test for the differential diagnosis of polyuria. JAMA 1963 ; 185: 699-
703. . Diederich S, Eckmanns T, Exner P, Al-Saadi N, Bähr V, Oelkers W.
Differential diagnosis of polyuric/polydipsic syndromes with the aid of
urinary vasopressin measurement in adults. Clin Endocrinol (Oxf). 2001
May;54 (5):665-71. Erratum in: Clin Endocrinol (Oxf) 2001 Oct; 55(4):563. . Zerbe RL, Robertson GL. A comparison of plasma vasopressin measurements
with a standart indirect test in the differential diagnosis of polyuria.
N Engl J Med 1981 ; 305 : 1539-46.
- Définition(s) / abréviation(s) L'apparition d'un syndrome polyuro-polydipsique justifie une stratégie
diagnostique rigoureuse. Si la polyurie est hypotonique, le premier temps consiste à éliminer les
causes de diabète insipide néphrogénique acquis de l'adulte (hypercalcémie,
hypokaliémie, prise de lithium, pathologies rénales). En dehors du contexte
neurochirurgical ou traumatique, où le diagnostic est évident, la
constatation d'un diabète insipide central impose en première intention une
IRM qui pourra mettre en évidence une tumeur (primaire hypophysaire ou
secondaire hypothalamique), une infiltration granulomateuse ou une
inflammation (neuro-infundibulite). Le bilan sera poursuivi par l'analyse
des autres fonctions hypophysaires et la recherche de signes systémiques
d'une maladie générale. Ce n'est qu'en cas de diabète insipide isolé, sans
anomalie morphologique autre que la disparition de la brillance spontanée
de la posthypophyse à l'IRM, que se justifie une épreuve de restriction
hydrique qui permettra d'éliminer une polydipsie primaire. Le test de stimulation de l'hormone antidiurétique (ADH) le plus couramment
utilisé dans l'exploration d'un syndrome polyuro-polydipsique est le test
de restriction hydrique. Ce test permet d'étudier la capacité de
concentration des urines (élévation de l'osmolarité urinaire et diminution
de la diurèse), liée à l'action rénale de l'ADH. En cas de diabète insipide (polyurie hypotonique inadaptée à l'osmolarité
plasmatique qui n'est pas abaissée), l'anomalie de synthèse, de stockage ou
d'action de l'ADH ne lui permet pas de majorer son action en cas de
restriction hydrique. Le dosage de l'ADH plasmatique est un dosage difficile (le prélèvement doit
être placé immédiatement dans la glace puis centrifugé), peu sensible dans
les valeurs basses. Il n'augmente pas le pouvoir discriminant du test de
restriction hydrique. Les limites de ce dosage rendent difficile l'interprétation d'un autre test
de stimulation de l'ADH, la perfusion salée hypertonique (stimulation de
l'ADH par l'augmentation de l'osmolarité plasmatique), moins utilisé en
pratique courante.
- Historique du document |Version |Objet |
|1 |création |
| | |
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1.
1. .
60 t (min) 30 0 -30 ± 4 Prélèvement cortisol après l'injection du Synacthène 2 Prélèvement cortisol avant l'injection du Synacthène 5 Prélèvement cortisol après l'injection du Synacthène 1 Repos
. Début du test
Vider la vessie
Pouls, TA, Poids
Prélèvement sang :
Iono, urée, osmolarité, créatinémie
ADH
Diurèse : volume sur 2h