Cas clinique 2 - DES MG IDF

Cas clinique 12
stephanie Gavrois Monsieur C., 64ans, ancien chauffeur routier à la retraite, marié, 3
enfants vient en consultation pour le suivi régulier de son diabète.
Monsieur C. a comme antécédantantécédent :- un diabète de type 2 découvert
dans le cadre d'un bilan systématique chez un patient dyslipidémique, avec
des antécedants familiaux de DNID. Ce diabète est ,traité par glucophage
850 1cp matin, ,midi et soir et est ,compliqué d'un début de rétinopathie
diabétique sans macroangiopathie. et découvert dans le cadre d'un bilan
systématique chez un patient dyslipidémique,avec des antécedants familiaux
de DNID..
- une dyslipidémie mixte traitée par TAHOR 20 1 cp le soir
-
-une cholecystéctomie en 90
-
-une HTA traitée par COZAAR 50 1/j
-
-plusieurs épisodes de lombalgies traitées par AINS
- une appendicectomie dans l'enfance Lles facteurs de risque cardiovasculaire sont donc :
- DNID depuis 5 ans
-
-
dyslipidémie mixte - Surpoids BMI : 28 avec rapport taille sur hanche>0,8 - Tabac : 32 paquet/année , sevré depuis 15 ans - HTA depuis 10 ans équilibrée
surpoids
BMI : 28 avec rapport taille sur hanche>0,8
tabac :32
paquet/année ,sevré depuis 15 ans
HTA depuis
10 ans équilibrée
Monsieur C. a réalisé une épreuve d'éfforteffort (Faut il faire une
coronaro à tous les DNID ? DNID dyslipidémiques ? il y a 3 ans, pour
dépister une coronaropathie chez un patient dyslipidémique
et,diabétique,qui, diabétique,qui était normale.
les antécedantsantécédents familiaux :DNID maternel,obésité
pèrePère décédé d'un infarctus
du myocarde à l'age de 70 ans
frèreFrère DNID
s?urS?ur : néoplasie sein Monsieur C. me présente son carnet de suivi ( automesure ) diabétique
dans lequel il note ses glycémies capillaires, sur 15 jours , 3 fois par
jour comme le lui avait demandé mon maitremaître de stage,à la
precédanteprécédente pourqoui lui a-t-il demandé de faire une
automesure ???? Qu'en penses tu ( tu as du mal avec l'orthographe et la
présentation : ce n'est pas facile à lire et cela demande beaucoup de
travail pour le lecteur !!!!!! consultation. Glycémies en g/l 22 décembre 23 décembre 24 décembre 25 décembre 26décembre
27 décembre matinMatin 1,27 1,36 1,22
2,17 2,09 1,45
midiMidi 1,45 1,5 1, 4
1,70 1,52 1,4
soirSoir 1,73 1,7 non fait
1,81 1,87 1,6 28 décembre 29décembre 30 décembre 31 décembre 1
janvier 2 janvier matinMatin 1,17 1,24 1,52
1,52 2,4 1,3
midiMidi 1,4 1,35 1,63
1,8 1,37
soirSoir 1,52 1,70 1,72
1,73 1,41 3 janvier 4 janvier 1,19 1,10
1,42 1,35
1,62 1,31 -« Monsieur C., vos glycémies ne sont pas bonnes,vous etesêtes quasiment
toujours en hyperglycémie ( il aurait été plus intéressant de lui demander
ce qu'il pensait de ses chiffres ! ce patient connaît il son objectif
glycémique ? . IL est vrai que c'était la période des fetesfêtes. Vous avez
mangé des chocolats ? ah bon ! Qui ne mange pas des chocolats pendant les
fêtes ??????? »
-« Je trouve que c'est pas si mal (moi aussi ) , je suis rarement à
2g .J'en ai mangé un peu,mais j'ai fait plus attention que l'année
dernière. En plus, ,je sais que je dois perdre du poids »
-« oui, mais vous n'avez que 64 ans, et avec les autres facteurs de risque
que vous avez,les glycémies doivent etreêtre dans la normale c'est-à-dire
entre quoi et quoi bizarre..... je ne lis rien !!!!!!
au lieu de cela j'aurais demandé combien de kilos pense t il devoir et ou
pouvoir perdre ?
Le soucis, c'est que si les glycémies continuent à etreêtre trop
élevées,on, on va etreêtre obligé d'augmenter les doses de GLUCOPHAGE. Pour
le moment,on, on ne modifie pas les doses car avec les fetesfêtes, les
résultats sont un peu faussés. Il faudrait refaire la mememême surveillance
pendant 15j et noter tous les résultats. »
-« vous arrive-t-il de grignoter dans la journée ? »
-« ma femme ,fait souvent des patisseriespâtisseries, elle en mange à 16
h,alors parfois j'en prend un peu avec elle »
-« et, des bonbons ,oubonbons, ou du chocolat,vous, vous en mangez un
peu ? »
-« non, sauf le soir ,devantsoir, devant la télé,on, on mange parfois un
bout de chocolat. Les bonbons de temps en temps mais jamais les deux le
mememême jour, et puis ma femme m'achète des bonbons sans sucre. »
-« le problème avec les bonbons sans sucre, c'est qu'ils contiennent un
faux sucre,mais que l'organisme interpreteinterprète comme étant une
arrivée de vrai sucre . L'organisme secrète de l'insuline,et, et
l'insuline c'est une hormone qui va stocker le sucre sous forme de graisse.
Donc,les, les bonbons sans sucre,il vaut mieux eviteréviter. »
« enEn ce qui concerne le chocolat,vous avez droit à un carré par jour, pas
plus et à consommer de préférence en début de journée. Le soir ,voussoir,
vous n'allez pas elimineréliminer votre sucre,puisque vous allez dormir.
Et ,lesEt, les féculents,vous, vous en mangez ?
-oui ,onoui, on m'a dit que j'y avaitavais droit !
-oui,c'est, c'est vrai les diabétiques doivent manger des féculents,mais,
mais vous en mangez le soir. ?
-oui,un, un peu de pommes de terre, des patespâtes
-le soir, il faut manger que des légumes, pas de féculents (faux ++++ il a
droit à des féculents à tous les repas même si le diabète est défini par
une Hyperglycémie, le régime doit être normal en glucides et 55% et pauvre
en graisse or tu ne parles que du sucre !!!!!!!
-j'ai faim, le soir, il faut bien que je mange quelque chose
-vous prenez une grande assiette de légumes, un laitage,un fruit
vousVous avez au moins 15 kilos en trop, il va falloir réduire votre
alimentation (ah bon et quoi ? Quel est l'objectif perdre 15 kg ????????
Attention on n'est plus à l'hôpital !!!!!!!!!! les patients son de bouts et
bien vivants . De plus si vous perdez du poids, les glycémies vont baisser.
Je demande à monsieur C. s'il pratique une activité physique
Il me dit qu'il fait les 30 min de marche par jour, dont tout le monde
parle
-« c'est bien, il faut poursuivre votre activité physique, ça fait baisser
les glycémies » Je vois sur le dossier informatique que monsieur C.devait faire son bilan
annuel avant les fetesfêtes de NoelNoël, et qu'une ordonnance lui avait été
remisremise pour cela.
Le patient me répond qu'avec la préparation des fetesfêtes, il n'a pas eu
le temps de faire la prise de sang. Il l'a faite une semaine après le jour
de l'an.
Il me tend les résultats. GB : 7800/mm3
Hb : 14,2g/dl
Plaquettes : 229000/mm3
HbA1c : 7,5% (c'est pas si mal pour un patient de 64 ans avce 15 ans de
diabère derrier lui (connais tu les résultats de UKPDS avec traitement
intensif ?????
CreatinineCréatinine 13 (N entre 9 et 15)
Cholesterol total: 2,54g/l
HDL : 0,40g/l
LDL: 1,70g/l
Triglycérides : 2,20g/l Microabuminurie: 22mg/24h -le cholestérol est trop élevé (ca veut rien dire ce patient connaît il ses
objectifs lipidiques (pour l'instant aucun objectif précis n'a été négocié
ni le poids, ni l'objectif glycémique, ni l'objectif lipidiques : tout ce
que tu luia dit c'est que c'est mal, mal pour le sucre, mal pour le pods
mal pour les lipides, moi j'aurais tendance à fuir car je me sens pas aider
( soigner c'est prendre soin de et pas guérir d'une maladie
chronique !!!!!!) , les triglycérides aussi. On voit que avez beaucoup
mangé.
-Votre taux de triglycéride révèle que vous consommer trop d'aliments
sucrés ( encore ! c'est une obsession !) . Combien consommez vous de
verres de vin par repas ?
- deux ou trois verres par repas.
- et les appéritifsapéritifs ?
-en général, un verre de whisky le midi et parfois le soir quand il y a des
amis
-l'alcool, c'est sucré, ça peut faire monter le taux de triglycérides. En
plus ça contient beaucoup de calories, il est important pour votre régime
amaigrissant de diminuer votre consommation d'alcool à un verre de vin par
repas (ah enfin un objectif mais a-t-il le droit de dire ce qu'il en
pense ??????? non tu continues à le matraquer maintenant avec le
cholestérol........
Il aurait été plus éduquant de lui demander auparavant de faire une petite
enquête alimentaire avant de lui donner des conseils au moins ceux-ci
auraient il été personnalisés !!!!!
-Pour le cholestérol, vous avez droit à deux ?ufs par semaine, une fois de
la viande par jour,mais, mais eviteréviter le mouton qui est une viande
très grasse .grasse.PréfererPréférer ( peut être qu'il n'aime pas les
volailles qu »'en sais tu ? les volailles . La viande rouge, je vous
conseille de la faire griller plutot que de la cuire dans l'huile. La
cuisson au beurre est interdite !oui chef . Il faut consommer au maximum
du poisson.*
jeJe propose à monsieur de l'examiner Examen clinique
TA : 13/8,5 bras droit 12,5/8 au bras gauche pouls 74/min (moi je lui
aurais dis que sa tension était bonne ........
Poids 86kg taille 1,74m cela fait je ne trompe pas un BMI à 26 et non 28 il
a donc perdu du poids depuis la dernière fois il faut donc le féliciter ou
revoir les calculs ......
Les bruits du c?ur sont réguliers, sans souffle cardiaque
L'auscultation pulmonaire est claire, le murmure vésiculaire est symétrique
dans les deux champs pulmonaires
Il n'y a pas de souffle carotidien Je préviens monsieur C. que je lui laisse une chance (m