Jeudi 13 Février 2014 - Chirurgie-Viscerale.org

Jeudi 13 Février 2014
Lithiase biliaire
RESUMES Lithiase vésiculaire / Cholécystectomie prophylactique
- Lithiase vésiculaire
. Micro lithiase, Origine Ethnique : N. Golse
(Lyon)..........................................2
. Lithiase vésiculaire et obésité : M. Robert
(Lyon).........................................5
. Lithiase vésiculaire et nutrition artificielle : B. Darnis
(Lyon)........................ 8
. Lithiase vésiculaire et médicaments : K. Mohkam
(Lyon)...............................10
. Lithiase vésiculaire et grossesse : M. Poiblanc
(Lyon)...................................15
- Cholécystectomie prophylactique
. Polypes vésiculaires : J. Perinel
(Lyon).....................................................19
. Anomalie de jonction bilio-pancréatique : R. Kianmanesh
(Reims)....................23
. Pancréatite aiguë d'étiologie indéterminée : O. Risse
(Grenoble)......................29 Cholécystite aigüe / Cholécystectomie
- Cholécystectomie
. Cholécystectomie par trocart unique : G. Poncet
(Lyon)..............................31
. Cholécystectomie en ambulatoire : N. Berthoux, MO. Robert
(Arnas)..............33
- Cholécystite aigüe
. Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer ? D. Fuks
(Paris)........................39
. Cholécystite aiguë lithiasique : quelle antibiothérapie ? JM.
Régimbeau (Amiens) .42
. Cholécystite alithiasique : E. Buc (Clermont-
Ferrand)...................................43
. Cholécystostomie : indications et aspect technique : A. Rode
(Lyon).................44 Plaie des VB / Lithiase VBP
- Plaie des voies biliaires
. Prévention : L. Chiche
(Bordeaux).........................................................47
. Gestion péri opératoire : C. Létoublon
(Grenoble).......................................49
. Aspects médico-légaux : C. Gouillat (Lyon)
...............................................52
- Lithiase VBP
. Endoscopie : T. Ponchon (Lyon)
...........................................................
. Radiologie : A. Rode
(Lyon).................................................................
53
. Chirurgie (trucs et astuces): F. Borie (Nîmes)
...........................................55 Lithiase VBP /Lithiase intrahépatique
- Lithiase VBP
. Angiocholite aiguë grave : stratégie thérapeutique P. Pessaux
(Strasbourg)..........59
- Lithiase intrahépatique
. Lithiase intrahépatique: mise au point O. Farges
(Paris)...............................61
. Lithiase et anastomose bilio-digestive : S. Truant (Lille)
..............................63
Nicolas GOLSE, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Microlithiase, Origine ethnique La cholécystectomie est l'une des interventions les plus pratiquées en
France, notamment depuis l'avènement de la c?lioscopie. Il s'agit en effet
d'un geste souvent simple et qui permet de prévenir efficacement 1/ les
complications potentielles d'un enclavement ou d'une migration lithiasique
et 2/ le cholangiocarcinome vésiculaire. Pourtant, la probabilité qu'une
lithiase asymptomatique devienne symptomatique est faible (2%/an) et le
premier symptôme est habituellement une crise de colique hépatique,
laissant alors le temps au patient de consulter. Concernant le risque de
cancer, celui est très faible dans les pays occidentaux, de l'ordre de
0.02%/an, ne justifiant donc pas à lui seul un geste prophylactique. Ainsi,
accroître le nombre de cholécystectomies aboutirait à une augmentation de
la morbi-mortalité secondaire, et notamment du risque de plaies des voies
biliaires1, sans nécessairement apporter de bénéfice aux patients.
Si la conférence de consensus de 1991 et les recommandations de la Société
Nationale Française de Gastro-Entérologie (2010) précisaient déjà les
indications de cholécystectomie, les nouvelles recommandations de la Haute
Autorité de Santé rappellent les rares situations où une lithiase
vésiculaire asymptomatique doit être prise en charge. Il existe pourtant
d'autres cas où une cholécystectomie prophylactique pourrait être
discutée : il s'agit de la microlithiase, ou de la lithiase chez certaines
populations à haut risque. Nous verrons donc dans cette mise au point les
arguments qui pourraient inciter à élargir les indications opératoires. 1. Calculs de petite taille
La microlithiase vraie Sont définis comme microlithiase des calculs formés de cristaux de
cholestérol ou de bilirubinate de calcium, localisés dans la vésicule ou la
voie biliaire principale. Par définition, ces calculs ont un diamètre
inférieur à 3 mm et ne sont donc pas visibles en échographie
transpariétale. Leur visualisation est possible à l'écho-endoscopie2 mais
le gold-standard demeure l'examen microscopique de la bile et l'analyse en
lumière polarisée. La microlithiase doit donc être différenciée du sludge
qui, lui, est visible à l'échographie transpariétale, et correspond à des
cristaux assemblés sur une matrice muqueuse. Etant donnée la lourdeur
diagnostique de la microlithiase, on comprend donc qu'aucune microlithiase
ne puisse être diagnostiquée de façon fortuite... Les circonstances
classiques aboutissant à ce diagnostic sont la suspicion de dysfonction du
sphincter d'Oddi, les pancréatites aigües idiopathiques et les douleurs
post-cholécystectomies3. Le traitement classique de la microlithiase repose
habituellement sur la cholécystectomie, même si la sphinctérotomie et la
dissolution médicamenteuse (acide ursodésoxycholique) sont des alternatives
possibles4-6.
Nous comprenons donc pourquoi la microlithiase n'est finalement pas une
problématique entrant dans le cadre de la lithiase asymptomatique, à
l'inverse des calculs légèrement plus gros et qui, eux, peuvent être
diagnostiqués fortuitement. La « mini » lithiase Dans le cadre de la mise au point par la HAS, l'un des aspects de chirurgie
prophylactique qui n'a pas été abordé est celui des calculs de petites
dimensions, de l'ordre de 3 à 5 mm, découvert au cours d'un examen
systématique ou dans le cadre d'un bilan pour une autre pathologie. La
problématique de ces calculs est leur propension à migrer plus facilement à
travers le canal cystique. Il y a déjà 30 ans, Houssin et al.7 proposait
une cholécystectomie prophylactique, en l'absence de comorbidité notable,
notamment pour réduire le risque de pancréatite. Plus récemment, Venneman
et al.8 ont analysé la symptomatologie biliaire en fonction du diamètre du
plus gros ou du plus petits calcul. Les patients ayant eu une pancréatite
ou un ictère obstructif avaient des calculs plus petits que ceux n'ayant
pas eu de complication ou ayant présenté une cholécystite. Ils rapportent
également un diamètre moyen inférieur dans le groupe de patients ayant eu
une pancréatite, comparé à ceux ayant développé un ictère obstructif (4 ± 1
vs 8 ±1, p