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Pathologies Obstétriques Menace d'accouchement prématuré (MAP) Prématurité : naissance entre 22 et 37 SA 3 groupes :
Moyenne prématurité : > 32 SA
Grande prématurité : < 32 SA
Très grande prématurité : < 28 SA
1ère cause de mortalité et morbidité périnatale. Principale pathologie du prématuré : maladie des membranes hyalines (MMH) :
détresse respiratoire par déficit en surfactant responsable d'une
atélectasie pulmonaire. Lutte contre prématurité = enjeu de santé publique. 3 types de maternité : Type 1 : accueil NN présentant pathologies sans gravité Type 2 : service néonatalogie Type 3 : service de réanimation néonatale Définition : survenue avant 37 SA de CU régulières et douloureuses
s'accompagnant de modifications cervicales (dont l'issue est un
accouchement prématuré en l'absence d'intervention médicale) Touche 20% des grossesses. 1ère cause d'hospitalisation pendant la
grossesse. La gravité dépend du terme et de l'importance des modifications
cervicales. Etiologies : - Infection ++ (chorioamniotite, infection urinaire) - Pathologie utérine : o Béance cervico-isthmique (incompétence cervicale), cerclage o Malformations utérines (utérus cloisonné, bicorne, unicorne) o Utérus Distilbène (DES) : médicament qui maintient la grossesse,
provoquant malformations utérines - Surdistention utérine : o Grossesse multiple o Hydramnios = excès de liquide amniotique o Macrosome - Rupture prématurée des membranes - Idiopathique dans 40% des cas Facteurs de risques : - Antécédents obstétricaux o Accouchement prématuré o Fausse couchés tardives, IVG o Grossesses rapprochées - Conditions socio économiques et professionnelles : o Bas niveau socio économique o Profession pénible, longs trajets quotidiens (voiture ++) o Enfants à charge, mère célibataire - Liées à la grossesse o Anémie (favorise) o Diabète o Métrorragies o Anomalies placentaires - Age < 18 ans ou > 35 ans - Tabac, toxiques Diagnostic : Contexte d'urgence : consulte pour CU ou autre douleur (lombaire, pesanteur
pelvienne) ou métrorragies Consultation de routine : CU +/- ressenties > Modifications cervicales (toucher vaginal) Examens complémentaires : A but diagnostic : - Monitoring - Échographie du col par voie endovaginale : mesure de la longueur
cervicale (normal > 30 mm) A but étiologique : bilan infectieux (NFS, CRP, ECBU, Prélèvement cervico-
vaginal) Traitement : - Hospitalisation (transfert in utéro vers maternité de type 2 ou 3) - Repos au lit (pour diminuer les CU et appui bébé sur le col) - Traitement étiologique (infection) - Traitement tocolytique - Traitement préventif : corticothérapie prénatale (pour développer les
poumons du bébé avec la production de surfactant) Tocolyse : But : inhibition des CU CI absolue : chorioamniotite Durée : pas de bénéfice au-delà de 48h en IV en cas de traitement efficace 1) Inhibiteurs calciques : Nicardipine (LOXEN) 1ère intention - Ne pas diluer avec Na Cl (sérum phy) - Effets secondaires : céphalées, rougeur du visage, tachycardie
transitoire
2) Béta2 mimétiques : Salbutamol (Salbumol) - CI : cardiopathies (ECG avant), HTA, troubles ioniques (Ca++, K+)
(iono sanguin avant) - Effets secondaires : tachycardie maternelle (75%), tachycardie f?tale
(30%), tremblements
3) Antagonistes de l'ocytocine : Atosibal (Tractocile) En dernier recours - Effets secondaires : . Nausées (> 10%) . Céphalées, vertige, bouffées de chaleur . Vomissements, tachycardie, hypotension - Coût total du traitement : 500E Corticothérapie prénatale : - Baisse 50% de la MMH (par stimulation de la synthèse de surfactant) - Baisse 40% de la mortalité néonatale - Pas de bénéfice après 34 SA car poumons murs chez le f?tus - Bétamethasone (Célestene Chronodose) - 2 injections en IM à 24h d'intervalle Surveillance d'une MAP : - Efficacité de la tocolyse : CU, souplesse de l'utérus - Tolérance de la tocolyse : pouls, TA, effets secondaires, dyspnée ++ - Bien être f?tal : MAF, RCF 2 fois / semaine - Bien être maternel : angoisse, culpabilité, ennui (car au repos) +/-
prévoir consultation psychologue - Prévoir consultation pédiatre (intérêt : expliquer prématurité par
rapport à l'âge gestationnel) Cas particulier : rupture prématurée des membranes (RPM) - Risque infectieux - Après 34 SA : accouchement - Avant 34 SA : o Tocolyse, corticothérapie o Antibiothérapie o Bilan infectieux / 48h o Surveillance température, MAF, RCF 2 à 3 / jour Grossesse gémellaire Incidence augmente avec l'âge, varie selon l'ethnie, seul le taux de
grossesses dizygotes varie (2 ovulations et 2 fécondations). En France,
cela augmente due aux traitements contre l'infertilité. Grossesse à risque : - Prématurité (48%) - RCIU retard de croissance intra utérin (20 à 30%) - HTA, diabète gestationnel - Syndrome transfuseur - transfusé (dans les grossesses monochoriales :
10%) = 1 des bébés donne son sang à l'autre - Déséquilibre du débit sanguin entre les 2 jumeaux dû à l'existence
d'anastomoses placentaires => Surveillance échographique / mois => Repos à partir de 28 SA Accouchement à risque : - Indication large de césarienne : utérus cicatriciel, Jumeau 1 en siège
ou transverse, grande prématurité, RCIU, bassin rétréci - Voie basse : déclenchement à 38 SA, APD (= analgésie péridurale),
équipe obstétricale au complet, indication large d'épisiotomie, Jumeau
2 doit naître rapidement Hypertension artérielle et grossesse - Complication observée dans 7 à 10% des grossesses - Responsable d'environ 15% de la mortalité maternelle HTA gravidique (= pendant la grossesse) : existence après 20 SA au repos et
à 4h d'intervalle d'une PA systolique > ou égale à 140 mmHg et/ou PA
diastolique > ou égale à 90 mmHg. Pré-éclampsie : HTA gravidique + signes cliniques (?dèmes, acouphènes,
phosphènes [mouches devant les yeux], céphalées) + protéinurie > ou égale à
0,3g/24h (3% des grossesses) Facteurs de risque : - Antécédents familiaux et personnels de pré-éclampsie - Risque augmente avec l'âge - Pathologies maternelles : obésité, HTA chronique - Grossesse multiple - Nulliparité (car grossesse = sorte de «greffe», «corps étranger» - Changement de partenaire (idem) - Courte durée d'exposition au sperme du père Complications maternelles de la pré-éclampsie 1) ECLAMPSIE : < 1% Engage le pronostic vital maternel et f?tal Tableau clinique : crises convulsives généralisées, souvent précédée de :
aggravation HTA et protéinurie, ?dèmes importants, céphalées en casque,
phosphènes, acouphènes, vomissements Risque maternel : complications cérébrales (hémorragie) et état de mal
convulsif Risque f?tal : SFA (souffrance f?tale aiguë), MFIU (mort f?tale in-utéro)
2) HRP = Hématome rétro placentaire 3) HELLP SYNDROME : 10% H : (haemolysis) hémolyse EL : (elevated liver enzyme) cytolyse hépatique LP : (low platelets) thrombopénie Signe souvent associé : barre épigastrique Complications : mort maternelle et f?tale, hématome sous capsulaire du
foie (risque de rupture du foie), CIVD associée (Coagulation Intra
Vasculaire Disséminée)
4) INSUFFISANCE RENALE AIGUE (due à protéinurie) Complications f?tales de la pré-éclampsie : a) Souffrance F?tale Chronique b) Souffrance F?tale Aiguë c) Mort F?tale In Utéro d) Prématurité Induite Bilan de l'HTA - Protéinurie des 24h (normal < 0,3g/24h, sévère>1g/24h) - NFS (Hb normal > 11g/l), plaquette (normal > 150 000, sévère <
100 000) > HELLP Syndrome - TP, TCA, fibrinogène > facteurs de coagulation - Uricémie (normal < 360 mmol/l), créatinémie - Transaminases (asat, alat) - Echographie avec dopplers - Monitoring Traitement Étiologique (à terme) = arrêt de la grossesse Symptomatique (avant terme) = antihypertenseur - But : éviter les à-coups hypertensifs - Indication : PA systolique > 160 mmHg et/ou PA diastolique > 100 mmHg - La PA ne doit pas descendre en dessous de 130/80 mmHg - Inhibiteurs calciques : Nicardipine (Loxen) - Bétabloquants : Labétalol (Trandate), Atenolol (Ténormine) - Antihypertenseurs centraux : Clonidine (Catapressan), Méthyldopa
(Aldomet) - Vasodilatateur : Dihydralazine (Népressol) Prise en charge : HTA légère ou modérée - Surveillance en externe - Repos - +/- traitement antihypertenseur - Surveillance renforcée : une consultation / semaine avec bilan
biologique, monitoring, et une écho mensuelle avec doppler - Déclenchement à partir de 37 SA - Hospitalisation (en maternité de type adapté au terme) - Corticothérapie si < 34 SA - Traitement antihypertenseur voie IV - Surveillance étroite : clinique, monitoring 2 à 3 fois/jour, bilan
biologique/48h, écho + doppler / semaine - Si indication d'extraction f?tale < 34 SA : césarienne - 34 SA - 36 SA : tentative de déclenchement Surveillance d'une femme hypertendue hospitalisée - Interrogatoire : céphalée, phosphènes, acouphènes, barre épigastrique,
métrorragies - MAF, souplesse utérus - ?dèmes (Visage ++) > pesée / jour - Diurèse (normal > 500 ml/24h) - Dynamap et monito