CAS CLINIQUE n°1

CAS CLINIQUE n°1 Mme M, 58 ans d'origine marocaine, est hospitalisée pour fracture du col
fémoral dans les suites d'une chute. La radiographie objective une
importante déminéralisation osseuse. A l'interrogatoire, elle se plaint
d'une asthénie importante. Elle est mariée et mère de 6 enfants,
ménopausée, sans bouffées de chaleur, depuis l'âge de 34 ans dans les
suites d'un accouchement hémorragique. Elle n'a jamais fumé
A l'examen, on note une dépilation axillaire et pubienne, une peau fine et
pâle, la tension artérielle est à 100/60 mmHg. Pouls régulier : 52/mn. Il
existe un surpoids modéré abdominal
Le bilan biologique initial montre :
NFP : Hb: 95g/l, VGM : 80 fL, GB : 3.0 G/L dont 75 % de PNN, Plq: 240 G/L
Iono Sg : Natrémie =132 mmol/l (135-145), Kaliémie : 3,8 mmol/l (3,5-4,5),
calcémie : 2,16 mmol/l (2,15-2,50)
Fer sérique : 15 µmol/L (10 à 30), Ferritine : 240 µg / L (22 à 322),
Glycémie : 4.0 mmol/l, créatininémie : 72 µmol/l, urée : 5 mmol/l QUESTIONS
Question n°1 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Argumentez
Question n°2 : Quelle question lui posez-vous pour conforter votre
hypothèse diagnostique ?
Question n°3 : Elle vous montre un dosage de FSH demandé quelques jours
plus tôt par son médecin traitant. Le résultat est bas à 1,1 mUI/l. Qu'en
concluez-vous ?
Question n°4 : Comment expliquez-vous l'hyponatrémie ?
Question n°5 : La fracture doit être traitée par ostéosynthèse. Que
faites-vous ?
Question n°6 : L'ostéodensitométrie osseuse pratiquée quelques semaines
plus tard retrouve un T score à -3 DS. Quelle est la cause la plus
vraisemblable de l'ostéoporose ? REPONSES CAS CLINIQUE 1 Question n°1 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Argumentez Insuffisance antéhypophysaire (ou panhypopituitarisme) par syndrome de
Sheehan
devant les antécédents d'aménorrhée II après accouchement hémorragique Signes cliniques d'insuffisance corticotrope :
Hypotension, asthénie, pâleur, hypoglycémie, hyponatrémie sans
hyperkaliémie
Signes cliniques d'insuffisance gonadotrope :
amenorrhée sans bouffées de chaleur, dépilation, osteoporose Signes cliniques d'insuffisance thyréotrope : Bradycardie, asthénie, prise
de poids, anémie
Signes cliniques d'insuffisance somatotrope :Asthénie, adiposité abdominale
Question n°2 Quelle question lui posez-vous pour conforter votre hypothèse
diagnostique ? A-t-elle eu une montée laiteuse après l'accouchement ?
Absence= renforce présomption de syndrome de Sheehan Seul diagnostic différentiel : hypophysite auto-immune du post-partum Question n°3 Elle vous montre un dosage de FSH demandé quelques jours plus
tôt par son médecin traitant. Le résultat est bas à 1,1 mUI/l. Qu'en
concluez-vous ? Valeur attendue élevée compte tenu de l'âge (ménopausique) Valeur basse permet d'affirmer l'insuffisance gonadotrope Question n°4 Comment expliquez-vous l'hyponatrémie ? Hyponatrémie de dilution
Liée au déficit corticotrope
Question n°5 La fracture doit être traitée par ostéosynthèse. Que faites-
vous ? Risque de décompensation aigue de l'insuffisance corticotrope à l'occasion
du geste chirurgical bilan minimal en urgence :
Secteur thyréotrope: dosage de TSH, T4L Secteur corticotrope: dosage cortisol, ACTH : Résultats attendus: T4L basse et TSH normale, cortisol abaissé avec ACTH
normale ou basse Traitement substitutif par hydrocortisone à introduire sans attendre les
résultats
Traitement substitutif thyroxinique, dans un deuxième temps, après
correction du déficit corticotrope A distance de l'intervention, confirmation en cas de doute du déficit
corticotrope
par test de stimulation (hypoglycémie insulinique, métopirone, synacthène
ou CRF)
Exploration du secteur somatotrope : dosage d'IG-1, test de stimulation Question n°6 L'ostéodensitométrie osseuse pratiquée quelques semaines plus
tard retrouve un T score à -3 DS. Quelle est la cause la plus vraisemblable
de l'ostéoporose ? Carence estrogénique sévère et prolongée
Moyens thérapeutiques en cas d'osteoporose avérée avec fracture
ostoporotique :
Raloxifène (SERM) ou Biphosphonates (Risedronate ou Alendronate) ou
Parathormone : Teriparatide ou Ranelate de strontium
Cas clinique n°2 Femme de 32 ans, réglée à l'âge de 12 ans avec des cycles toujours
irréguliers, présentant un hirsutisme modéré depuis la puberté et un excès
pondéral ancien à prédominance abdominal, consulte pour une aménorrhée II
sans bouffées de chaleur depuis 3 mois.
Examen clinique: IMC= 28 kg/m2, TT=96 cm, discrets favoris + ligne ombilico-
pubienne, absence d'érythrose du visage, d'amyotrophie ou de vergetures,
TA: 150/80 mm Hg.
Biologie: Glycémie: 1,15 g/l, hypertriglycéridémie à 2g/l, HDL cholestérol
abaissé, LDL cholestérol normal, Bêta HCG négatifs, prolactine et TSH
normales
1- Quelle est la cause la plus vraisemblable de l'aménorrhée ?
2- Sur quels examens paracliniques confirmez-vous le diagnostic ?
3- Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?
4- Comment caractérisez-vous son profil métabolique ? Quels en sont les
risques évolutifs ?
5- Quels sont les principes du traitement à proposer à la patiente ?
6- Si elle parvenait à être enceinte, quels seraient les principaux risques
de la grossesse ?
Réponses cas clinique n°2 1- Quelle est la cause la plus vraisemblable de l'aménorrhée ? La cause la plus vraisemblable de cette aménorrhée II est un syndrome des
ovaires polykystiques (ou dystrophie ovarienne) évoquée
- devant la spanioménorrhée ancienne
- l'hirsutisme chez une femme présentant un excès pondéral
abdominal (ou contexte d'insulinorésistance) .
Il s'agit de l'une des quatre causes les plus fréquentes d'aménorrhée
secondaire.
2- Sur quels examens paracliniques confirmez-vous le diagnostic ? Examens complémentaires :
Dosages hormonaux :
- La FSH est normale ou basse, la LH souvent modérément augmentée.
- La testostérone peut être normale alors que la delta 4
androstènedione est modérément augmentée.
- Le dosage d'estradiol est normal.
- Le test au progestatifs est souvent réalisé, il est positif.
Echographie pelvienne si possible par voie endovaginale
- présence de nombreux kystes folliculaires en périphérie (> 10)
- parfois de gros ovaires avec hypertrophie du stroma. 3- Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?
Diagnostic différentiel :
Les éléments cliniques et paracliniques de l'observation permettent
d'éliminer plusieurs causes d'aménorrhée secondaire notamment une
grossesse, une hyperprolactinémie, une maigreur.
L'absence de bouffées de chaleur n'oriente pas vers une ménopause
précoce qui sera éliminée par le dosage de FSH. L'ancienneté des
troubles apparus dès la puberté et le caractère modéré de l'hirsutisme
ne sont pas en faveur d'une cause tumorale (tumeur de l'ovaire ou de
la surrénale) qui s'accompagnent d'une forte élévation de la
testostérone (> 1,5 ng/dl).
Il faut par contre éliminer un syndrome de cushing devant
l'association : obésité abdominale, troubles des règles, HTA et
anomalies de la tolérance glucidique. Cette hypothèse est peu
vraisemblable du fait du caractère très ancien de la symptomatologie
et de l'absence d'érythrose faciale, d'amyotrophie et de vergetures.
En cas de doute on demande un dosage du cortisol libre urinaire ou un
dosage de cortisol à 8h après prise de 1 mg de Dectancyl à 23h.
Enfin, seul le doage de 17OH progestérone pourra éliminer un déficit
en 21 OHase à révélation tardive dont les manifestations cliniques
sont superposables à celles d'une dystrophie ovarienne.
4- Comment caractérisez-vous son profil métabolique ? Quels en sont les
risques évolutifs ? Cette patiente présente un syndrome métabolique caractérisé par
a. une anomalie de la tolérance glucidique,
b. un tour de taille > 88 cm,
c. une HTA,
d. un HDL cholestérol abaissé (< 0,9 mmol/l)
e. et des triglycérides élevés (> 1,7 mmol/l).
Ce syndrome présent chez 25% de la population augmente le
risque cardio-vasculaire (mortalité x 1,8), le risque (évenements
coronariens x 3). Le principal risque évolutif est la survenue d'un diabète
de type 2 5- Quels sont les principes du traitement à proposer à la patiente ? Principes thérapeutiques :
f. Conseils diététiques et majoration de l'activité physique
g. une perte de poids même modeste améliore la symptomatologie de
la dystrophie ovarienne et réduit le risque de survenue
ultérieure d'un diabète.
h. Surveillance de la TA et des perturbations lipidiques.
i. On y associera un traitement anti-androgénique (Androcur) en
sachant qu'il a l'inconvénient de favoriser une prise de poids.
6- Si elle parvenait à être enceinte, quels seraient les principaux risques
de la grossesse ?
Cette patiente présente en cas de grossesse un risque très élevé de
diabète gestationnel. Il faudra également surveiller le profil tensionnel
Cas clinique 3 Un patient de 52 ans, diabétique depuis l'age de 40 ans, sans aucun suivi,
traité par glucophage ® consulte pour un mal perforant plantaire.
Il existe un antécédent de tabagisme à 30 PA sevré il y a 10 ans.
Son père est décédé d'une cirrhose, un de ces oncles est mort du coeur
P : 75 kg T : 1,78 m, TT : 92 cm, TA est à 140/85 mm de Hg sans traitement. HbA1C : 9,5%, Glycémie à jeun : 3,20 g/l, Creatininémie : 135 µmol/l,
microalbuminurie positive
A l'examen, au niveau du pied, on retrouve un mal perforant de 2 cms avec
un écoulement purulent spontané. Il n'y a pas de zone nécrotique. Les pouls
périphériques pédieux et tibiaux postérieurs ne sont pas perçus. Il existe
un souffle fémoral droit. Les ROT sont abolis de manière bilatérale ; la
lésion est indolore 1°) Quels sont chez ce patient les 3 éléments