Cas clinique sur le placebo

CAS CLINIQUE Item 168 DR
BOUHANICK PLACEBO Cas clinique n°1 sur le placebo : énoncé et questions
Melle D, 25 ans, arrive aux urgences un samedi soir pour une lombalgie
aigue. C'est son 3ème passage depuis 2 mois. Elle aurait chuté vers 1h du
matin d'un petit tabouret destiné à atteindre une liasse de factures
situées en haut de sa bibliothèque. Cette patiente est en invalidité pour
ses lombalgies et a un syndrome dépressif depuis plusieurs années pour
lequel elle refuse toute prise en charge. Elle reçoit un traitement de
SKENAN° 200 mg matin et soir depuis des mois. La reprise de
l'interrogatoire retrouve que les motifs d'hospitalisations précédents
avaient aussi trait à une lombalgie aigue bien soulagée par la morphine
mais qu'elle ne s'est jamais rendue aux consultations spécialisées
proposées au décours, craignant « qu'on lui change son traitement et qu'on
lui supprime le Skenan° »)
Elle est célibataire sans enfant et vivrait seule mais l'interrogatoire
reste imprécis.
Elle réclame de la morphine IV pour calmer sa douleur A l'examen, l'EVA est à 8. La mobilisation du rachis provoque une
exacerbation de ses lombalgies qui restent très localisées sans
irradiation. Le reste de l'examen est sans particularité. Le cliché radiologique dorso-lombaire parait normal. Les examens
biologiques ne montrent aucun syndrome inflammatoire. Le TDM lombaire
datant d'il y a 15 jours montrait un canal lombaire étroit et le médecin
urgentiste, au vue d'une chute de sa hauteur et de l'examen clinique n'a
pas jugé pertinent de le renouveler. Un traitement par morphine est mis en place avec une titration adéquate
qui permet une sédation partielle et surtout très transitoire de la
douleur. Après 2 heures de repos, la patiente en réclame à nouveau et
refuse les prises per os, considérant que l'IV est plus efficace.
Renouvelées 3 fois à 2 heures d'intervalle, le contrôle de la douleur n'est
que très partielle avec une EVA à 5. Le médecin urgentiste tente alors
l'utilisation d'un placebo, car il considère que sur ce terrain,
l'analgésie est l'un des domaines susceptible de bien répondre à un
placebo. Il met de plus en doute l'évaluation de la douleur chez la
patiente. Il administre ainsi 5 cc de sérum physiologique en précisant à la
patiente qu'il s'agit de morphine très fortement dosée très efficace qui
peut d'ailleurs provoquer une somnolence. La patiente immédiatement après
l'injection se dit extrêmement soulagée et parait somnolente ; l'EVA est à
3. Ainsi, 3 injections à 3h d'intervalle sont administrées à la patiente à
sa demande provoquant finalement une disparition des symptômes. Elle a
quitté les Urgences en marchant.
La lettre de sortie de l'hôpital reste elliptique sur le traitement
administré mais recommande fortement une consultation spécialisée rapide
dans le Centre anti-douleur. 1- comment expliquer l'efficacité apparente du placebo ?
2- décrire l'effet nocebo et dites ce que vous en savez
3- l'attitude du médecin est-elle éthique ?
4- comment rédiger la lettre de sortie de l'hôpital et envisager le
suivi ? Cas clinique sur le placebo : réponses Melle D, 25 ans, arrive aux urgences un samedi soir pour une lombalgie
aigue....
1-comment expliquer l'efficacité apparente du placebo ?
. il dépend :
- du patient,
-du comportement des médecins,
-de la maladie en cause
-du type de produit prescrit.
. Il y a plusieurs types d'effet placebo et 2 sont proposés :
l'attente d'un résultat et le conditionnement. Plus l'attente d'un
résultat est importante, plus le conditionnement et l'effet placebo
sera marqué. L'intrication de ces deux phénomènes reste complexe et
à étudier. Le conditionnement agit via une sécrétion hormonale
observée dans l'utilisation du placebo. Ainsi, cette patiente
pourrait avoir une réponse analgésique similaire sous placebo à
celle induite par un principe actif. Une activation des opioïdes
endogènes sous placebo a ainsi été décrite dans la douleur et il a
été montré que la naloxone pouvait avoir un effet antagoniste sur
l'effet placebo 2- décrire l'effet nocebo et dites ce que vous en savez
La patiente est somnolente : il s'agit peut être d'un effet nocebo qui
comprend les effets indésirables liés à l'effet placebo. Il s'agit en
général de troubles fonctionnels qui se différencient des complications
graves liées aux principes actifs. Dans la situation de cette patiente,
il s'agit d'un symptôme indésirable induit par la prise d'une substance
inerte chimiquement « inactive » mais que la patiente croit être un
médicament actif. Il peut survenir chez un quart des patients sous
placebo. Ses mécanismes sont plus mal documentés que ceux de l'effet
placebo car, pour des raisons éthiques, il est difficile d'inclure des
patients dans un essai ayant pour but de l'étudier (avec un critère de
jugement principal comme effet indésirable !)
Il semblerait que la cholecystokinine joue un rôle clé dans la douleur et
sa récidive (par exemple au décours de l'administration d'un placebo
analgésique avec épuisement de l'effet) et que cette douleur soit
provoquée par des mécanismes anticipatoires de l'anxiété. Différents
neurotransmetteurs comme la dopamine seraient également impliqués dans
l'effet nocebo (se référer à l'article du Lancet 2010 référencé dans le
polycopié ainsi qu'au livre de l'APNET sur le programme du module 11
éditions Medline aussi référencé)
3-l'attitude du médecin est-elle éthique ?
. Les avis sont partagés sur la question :
. dans les douleurs aigues, difficile de justifier l'utilisation d'un
placebo
. mais le médecin avait essayé un traitement efficace sans succès en
première intention, utilise le placebo en deuxième intention, il a
la conviction de son efficacité et il pense que la patiente
cherchait un motif pour recevoir de la morphine ; il pense que
l'effet placebo permettrait de juguler l'anxiété de la patiente et
qu'en répondant à sa demande, il traiterait la douleur donc à ce
titre, c'est acceptable
. il aurait cependant du en parler à la patiente et lui exposer la
possibilité d'une certaine efficacité du placebo dans l'analgésie
. la promotion de l'utilisation d'un placebo passe par l'information
des médecins sur les mécanismes, les pathologies concernés ; la
pratique d'essais cliniques dans des pathologies spécifiques reste
à faire ;
. la révélation de l'utilisation d'un placebo peut provoquer une
déception porteuse d'effets secondaires pénalisants et la recherche
devrait se développer dans ce domaine (voir l'article du Lancet)
4-comment rédiger la lettre de sortie de l'hôpital et envisager le
suivi ?
. bien difficile de répondre à cette question :
. il y a en théorie obligation de mentionner l'utilisation d'un
placebo et du fait que la patiente était au courant, faute de quoi
il y a une violation de l'information éclairée. Cependant, c'est en
contradiction avec l'utilisation d'un placebo...chez un patient non
informé et le risque de provoquer une déception et une aggravation
de la symptomatologie, parfois sur un mode dépressif.
. prendre le rendez vous auprès du centre anti douleur plutôt que lui
dire de le faire (mais le WE, c'est difficile) : Une demande
pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l'état du
patient. Elle témoigne le plus souvent d'un authentique besoin en
analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
Toutefois, la morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu à une
utilisation détournée (mésusage) : dépendance physique et psychique
peuvent alors s'observer, ainsi qu'une tolérance (accoutumance) se
développant à la suite d'administrations répétées.
. tenter de joindre son médecin traitant
Cas clinique n°2 sur le placebo : énoncés et questions Un produit A fait l'objet d'un plan de développement en vue de sa
commercialisation dans le diabète. L'essai thérapeutique a pour but de
démontrer son efficacité sur le contrôle glycémique ; il s'agit d'un
essai international randomisé en double insu versus placebo sur 12
semaines mené chez 200 patients diabétiques de type 2 traités par régime
seul et indemnes de complications (âge moyen : 50 ans, durée d'évolution
du diabète : 5 ans ; index pondéral moyen : 25 kg/m²) et dont l'HbA1c
d'inclusion est comprise entre 7.5 et 8.5%. Les patients reçoivent soit
le produit A 1 gélule par jour, soit le placebo. Le critère de jugement
principal est l'HbA1c. La baisse de l'HbA1c est significativement plus
importante sous produit A que sous placebo (p