corrige du dossier n° 3

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE
CORRIGE DU DOSSIER N° 1 Vous êtes médecin au SAMU, à Maubeuge dans le Nord de la France, et vous
intervenez le 5 décembre pour un coma chez un patient âgé de 32 ans, dans
un squat. Les pompiers appelés sur place ont établi un score de Glasgow à
5. Le patient aurait passé les 12 dernières heures allongé, la jambe gauche
coincée sous un canapé.
Question n° 1 (/12)
Vous établissez un diagnostic de surdosage en opiacés. Donnez les
principaux éléments cliniques pouvant vous orienter vers ce diagnostic. Consommation connue ou supposée d'opiacés 2
Coma calme 2
Myosis 4
Traces d'injection IV ou non (inhalation possible)
Diminution de la fréquence ventilatoire -hypoventilation 4 Question n° 2 (/10)
Sur place, vous constatez notamment une tension à 100/66mmHg, une fréquence
cardiaque à 72 bpm, un score de Glasgow confirmé à 5 sans signe de
focalisation, une SaO2 à 78%, une température à 35,2°C.
Donnez les grandes lignes de la prise en charge extra-hospitalière. En urgence / pronostic vital engagé 3
Liberté des voies aériennes / intubation / ventilation 4
Réchauffement
Hospitalisation (secteur d'urgence / déchocage / réanimation)
Antidote des opiacés (naloxone -NARCAN®) 3
Monitorage tensionnel rythmique respiratoire Question n° 3 (/7)
Quel autre diagnostic auriez-vous dû suspecter si plusieurs personnes
présentes dans ce squat avaient présenté simultanément des troubles de la
vigilance, précédés de nausées et vomissements, dans ce contexte ? Intoxication au monoxyde de carbone 7 Question n° 4 (/10)
La gazométrie artérielle réalisée chez le patient montre :
pH 7,17
PaO2 58
PaCO2 73
HCO3- 23
BE 0,5
Sa O2 78%
Lactate 1,2
Interprétez ces résultats et donnez l'explication physiopathologique la
plus probable. Acidose respiratoire 3
décompensée 3
pH abaissé
Hypercapnie
Hypoxémie
Bicarbonates normaux Hypoventilation alvéolaire sur bradypnée liée à l'intoxication aux opiacés
4 Question n° 5 (/28)
L'évolution est marquée par l'apparition d'un syndrome fébrile (t°39,4°C),
de sécrétions bronchiques purulentes. Par ailleurs, la tension est mesurée
à 85/44 mmHg, la fréquence cardiaque est augmentée à 120 bpm, le patient
est marbré au niveau des deux genoux. L'examen suivant est réalisé.
Interprétez-le, donnez le diagnostic le plus probable, ses degrés de
gravité possibles, les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique
initiale.
[pic]
Interprétation de l'examen
Radiographie thoracique de face
Mal cadrée (cul de sac costodiaphragmatique gauche non visible, clavicules
asymétriques) 1
Sonde d'intubation en place 2
Infiltrat parenchymateux (opacités) lobaire inférieur droit 2
évoquant dans ce contexte une pneumonie d'inhalation Diagnostic : pneumonie d'inhalation suite aux troubles de la vigilance et
vomissements 5 Degré de gravité possibles : sepsis sévère ou risque de choc septique
(diagnostic affirmé si échec du remplissage vasculaire) 6 Prise en charge thérapeutique :
En urgence 2
Traitement des défaillances organiques
Poursuite ventilation mécanique avec FiO2 adaptée pour hématose correcte
(±sédation pour ventilation correcte) 2
Expansion volémique ± soutien hémodynamique par amines vasopressives si
inefficacité de l'expansion volémique 3
Traitement étiologique :
Antibiothérapie parentérale, de début précoce car gravité, bactéricide, à
bonne diffusion parenchymateuse pulmonaire, couvrant anaérobies 2
Béta-lactamine + inhibiteur de bétalactamase (ex : amoxicilline acide
clavulanique) en l'absence de contre-indication et en première intention 3
(ou C3G + métronidazole)
Posologie adaptée au poids
Surveillance clinique : hématose, hémodynamique, signes d'hypoperfusion
tissulaire, diurèse
Surveillance paraclinique : gazométrie, lactate, fonction rénale,
retentissements organiques, radiographie thoracique Question n° 6 (/24)
L'intoxication ne s'est pas compliquée sur le plan respiratoire et, le
lendemain, l'examen clinique chez le patient réveillé retrouve un ?dème
important douloureux de la jambe gauche. Deux heures après, l'?dème est de
plus en plus important, hyperalgique et induré, le patient ne sent plus ses
orteils. Il est par ailleurs oligurique, polypnéique. La tension est
mesurée à 110/53 mmHg, la fréquence cardiaque à 110 pbm.
Un nouveau bilan biologique retrouve notamment :
pH 7,33
PaO2 124
PaC O2 28
HCO3- 17
BE-2
Sa O2 100%
CPK 80 000
Créatininémie 24mg/l (212 ?mol/L) (normale la veille)
Urée 0,96g/l (15,9 mmol/L).
Quel est votre diagnostic ?
Donnez les grandes lignes de la prise en charge. Syndrome de loge de la jambe gauche 8
Avec acidose métabolique décompensée malgré hyperventilation 1
Sur insuffisance rénale 1
liée à la rhabdomyolyse due au syndrome de loge 4 Prise en charge :
En urgence - pronostic vital et pronostic fonctionnel de la jambe gauche
engagés
En réanimation
Traitement étiologique : urgence chirurgicale 1
aponévrotomie de décharge 3
Traitement de l'insuffisance rénale : réhydratation parentérale par sérum
salé isotonique
± alcalinisation des urines par Bicarbonates de sodium, et maintien de
l'équilibre électrolytique 3
Traitement de l'hyperkaliémie si nécessaire
± Epuration extrarénale (dialyse ou hémofiltration) si échec de la
réhydratation
parentérale 3
Traitement symptomatique : antalgiques Surveillance : du membre inférieur gauche (couleur, évolution ?dème et
plaie chirurgicale, évolution des signes neurologiques)
Surveillance hémodynamique, respiratoire et fonction rénale (diurèse,
créatininémie, urée, kaliémie) Question n° 7 (/10)
Six mois plus tard, après plusieurs passages aux urgences pour overdoses
aux opiacés, le patient présente une fièvre persistante, associée à une
altération de l'état général. L'examen suivant est réalisé. Donnez le type
de lésions observées et deux diagnostics à évoquer en priorité au vu du
contexte clinique. [pic] Diagnostics évoqués devant altération de l'état général fébrile chez
toxicomane connu, avec nodules excavés bilatéraux : 2
Tuberculose pulmonaire 4
Endocardite du c?ur droit (valve tricuspide) avec infarcissements
pulmonaires / embols septiques 4
Items traités N° 214 - Principales intoxications aiguës
N° 86 - Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de
l'adulte.
N° 200 - Etat de choc
N° 104 - Septicémie.
N° 252 - Insuffisance rénale aiguë
N° 323 - Oedèmes des membres inférieurs.
N° 80 - Endocardite infectieuse.
N° 106 - Tuberculose. CORRIGE DU DOSSIER N° 2
Mme M., 53 ans, se présente aux Urgences à 18 heures pour des douleurs
épigastriques d'apparition rapidement progressive. Elle présente comme
antécédents une HTA traitée par Amlor et un surpoids avec un BMI à 27 (1 m
60 pour 69 kg). Elle ne fume pas et consomme très occasionnellement de
l'alcool. Elle a ressenti vers 14 heures une douleur abdominale à
prédominance épigastrique sans irradiation qui est devenue progressivement
insupportable, associée à des nausées sans vomissement. Au cours du mois
passé, elle avait consulté son médecin traitant pour des douleurs
abdominales latéralisées à droite et des douleurs à l'épaule droite pour
lesquelles "un bilan avait été prescrit". Néanmoins, devant l'absence de
récidive de ces douleurs, Mme M ne l'a pas encore réalisé. À l'examen
clinique Mme M. a une température de 37,6° C, la tension artérielle est de
110/65, la fréquence cardiaque est de 84 batt./min, la saturation est à 96
%. L'examen abdominal de la patiente est difficile du fait de la douleur et
de l'anxiété. Néanmoins l'abdomen est souple, sans masse palpable.
Question n° 1 (/8)
Citez au moins 4 diagnostics à évoquer dans ce contexte du fait de leur
fréquence et de leur gravité. a. Pancréatite aiguë 2
b. Ulcère gastroduodénal perforé 2
c. Infarctus du myocarde inférieur 2
d. Migration lithiasique, angiocholite, cholécystite (un exemple) 2 Remarque : 90% des douleurs abdominales vues aux urgences tiennent dans 10
diagnostics étiologiques. 30 à 40% de ces douleurs sont étiquetées "DANS"
(Douleur Abdominale Non Spécifique). C'est à dire : "absence de diagnostic
à la sortie des urgences mais pas de gravité immédiate et peu probable à
court terme". Dans ce contexte de consultation précoce, il vaut mieux
éliminer les diagnostics fréquents qui peuvent évoluer rapidement. Question n° 2 (/6)
Quel traitement initial prescrivez-vous ? Traitement symptomatique 2
Patiente installée dans les box des urgences sur un brancard.
A jeun 2
Sonde naso-gastrique en aspiration douce en cas de vomissement
VVP de bon calibre, avec perfusion de 500 cc de NaCl 9?/ 6 heures en
attente des résultats du ionogramme sanguin pour rééquilibration hydro-
éléctrolytique
Antalgiques (oubli = 0 à la question) 2
Surveillance : pouls, tension, température, douleurs Question n° 3 (/14)
Les premiers résultats reviennent :
GB 15 000 /mm³, Hb 12,9 g/dL, plaquettes 187 000 /mm3
Na 143 mM, K 3,6 mM, Cl 110mM, Urée 17 mM, Créat 130 µM
ASAT = 4N, ALAT = 6,5N, PAL = 3N, GGT 2N, lipasémie = 7N, bilirubinémie =
1,5 N à prédominance conjuguée.
CRP = 120 mg/L
Quel est votre diagnostique complet ? Justifiez. Pancréatite aiguë 4
Probablement d'origine lithiasique 2
potentiellement sévère 2
compliquée d'une insuffisance rénale fonctionnelle sur séquestration
liquidienne. Pancréatite aigue car douleur épigastrique
et lipasémie supérieure à 3N 2
Lithiasique car ALAT > 3N 2
Douleur colique hépatique 2
Terrain : femme, surpoids
Potentiellement sévère car score de Ranson déjà > 3 (âge, leuco, ALAT). Remarque : Douleur épigastrique typique + lipasémie > 3N = pancréatite
aigue (c.f. conférence de consensus 2001).
Une Echographie n'est pas forcement nécessaire, surtout si elle