VII. Validités des épreuves d'effort - Médecine AMIENS

EPREUVE D'EFFORT - On enregistre un ECG pendant une épreuve d'effort.
I. Technique - Le tapis roulant. C'est le test le plus physiologique. Il permet de faire
varier la vitesse du tapis ainsi que la pente. - La bicyclette ergométrique. C'est le test le plus répandu en Europe. Un
frein mécanique, ou électromagnétique permet d'augmenter la résistance au
pédalage. Cette résistance est exprimée en watt. - L'épreuve d'effort est un test fiable, à la condition que l'effort fourni
par le patient permette d'augmenter la fréquence cardiaque d'une façon
suffisante. - On considère que celle-ci doit si possible atteindre la fréquence
maximale théorique pour l'âge (FMT) ou en tout cas qu'elle atteigne au
moins 85% de la FMT. - Cette fréquence maximale théorique est donnée par la formule d'ASTRAND :
FMT = 220 - âge. - Dispositions légales avec présence obligatoire : o D'un cardiologue. o D'une infirmière. o De matériel de réanimation: défibrillateur, sonde d'intubation,
etc. o Réalisation en milieu hospitalier obligatoire.
II. Déroulement de l'épreuve
1 1. Avant l'épreuve - Examen clinique à la recherche d'une contre-indication à l'examen. - Fréquence cardiaque et la tension artérielle basales notées. - Patient torse nu, électrodes de l'ECG mises en place après préparation de
la peau (rasage, dégraissage). - Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes
standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces
derniers. - Un ECG de repos est enregistré.
- Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes
standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces
derniers. - Un ECG de repos est enregistré.
2 2. Pendant l'épreuve - Charge augmentée par palier successif toutes les deux ou trois minutes. - Chaque minute, sont notés fréquence cardiaque, tension artérielle, un
tracé ECG 12 dérivations est enregistré. - L'épreuve est interrompue lorsque la fréquence cardiaque atteint la FMT
ou s'il apparaît un critère d'arrêt. - Les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort sont rigoureusement appliqués
: o Positivité du test. o ESV (Extra-Systole-Ventriculaire), si nombreuses, polymorphes, en
salve. o Trouble du rythme auriculaire rapide. o Elévation anormale de la tension ou chute de la tension systolique.
Il est normal que la tension s'élève un peut durant l'effort. o Chute de la pression artérielle montrant une mauvaise tolérance
fonctionnelle (douleurs, essoufflement...).
3 3. Récupération - La surveillance clinique, tensionnelle et ECG est maintenue pendant une
phase de récupération de 10 minutes.
III. Indications et contre-indications
1 1. Contre indications - Infarctus myocardique en phase aiguë ou très récent. - Angor instable. - Obstacle à l'éjection ventriculaire (rétrécissement aortique,
rétrécissement pulmonaire, cardiomyopathie obstructive). - Hypertension artérielle sévère non contrôlée. - Trouble du rythme ventriculaire. - Tous les cas où elle risque d'être mal tolérée : anémie sévère,
insuffisance respiratoire, artérite des membres inférieurs, incapacité à
marcher ou à pédaler, etc.
2 2. Indications - Diagnostic de l'insuffisance coronarienne : o Chez un patient présentant des douleurs thoraciques, alors que la
preuve électrique de l'ischémie myocardique n'a pu être obtenue au
repos. o Obligatoirement réalisée en l'absence de tout traitement anti-
angineux. - L'épreuve d'effort est parfois réalisée volontairement sous traitement
anti-angineux, afin de vérifier l'efficacité de celui-ci. - Après infarctus myocardique, l'épreuve d'effort permet de surveiller la
réadaptation du patient coronarien. - Troubles du rythme : dans certains cas, l'épreuve d'effort peut être
réalisée afin de déclencher un trouble du rythme auriculaire ou
ventriculaire inapparent à l'état basal. Coronarographie normale [pic] Exemple de sténose [pic]
IV. Interprétation - Certaines modifications cliniques sont normales à l'effort : o Raccourcissement de l'espace PR o Légère diminution d'amplitude du complexe QRS o Modification de la morphologie du segment ST qui peut être
légèrement sous-décalé mais ascendant. Il rejoint la ligne iso-
électrique moins de 0,06 seconde après le point J. [pic]
V. Critères de positivité - Sous-décalage de ST : o Signe d'une ischémie myocardique apparaissant à l'effort. o Significatif lorsqu'il atteint 1 mm, en étant horizontal ou
descendant. o Egalement positif lorsqu'il est légèrement ascendant et qu'il
persiste un sous décalage d'au moins 1 mm pendant 0,08 seconde
après le point J. o Le territoire du sous décalage n'a pas de valeur topographique. [pic] - Aspect normal à gauche. - Aspect ischémique à droite. - Sous-décalage de ST horizontal ou descendant. [pic] Critères de sévérité de l'EE - Sous-décalage de ST > 2 mm - Intéressant un large territoire - Se manifestant dés le premier palier - Persistant pendant les 6' de la récupération - S'accompagnant souvent d'ESV d'hypotension. - Témoignant d'une ischémie sévère diffuse d'une dysfonction VG aigüe. [pic] Exemple de sous-décalage majeur du segment ST [pic] Autre exemple de sous décalage - Sus-décalage de ST o Rare en l'absence d'antécédents d'infarctus o témoigne en général d'une ischémie transmurale o parfois précédé d'un sous décalage transitoire. o bonne corrélation entre le territoire électrique et la topographie
des lésions coronaires o signe d'ischémie myocardique transmural formel. [pic] Sus-décalage dans le territoire antérieur pendant l'effort: spasme de
l'inter-ventriculaire antérieure.
VI. Limites diagnostiques - L'épreuve d'effort n'est pas diagnostique si une fréquence cardiaque d'au
moins 85% de la fréquence maximale théorique n'est pas atteinte. - La sensitivité et la sensibilité de l'épreuve d'effort sont imparfaites. - Dans 10 à 20 % des cas, l'épreuve est normale alors qu'il existe des
lésions coronaires authentiques. - Certains troubles de la repolarisation, existantes au repos, d'origine
non ischémique, rendent l'épreuve d'effort difficilement interprétable: o Certains troubles métaboliques. o Imprégnation médicamenteuse (digitaliques, diurétiques
hypokaliémiants, antidépresseurs, anti-arythmiques). o Hypertrophie ventriculaire gauche. - De plus, l'épreuve est ininterprétable en cas de : bloc de branche
gauche, rythme électro-entraîné en permanence par un pacemaker. - Dans certaines circonstances, l'épreuve effort peut être faussement
positive
VII. Validités des épreuves d'effort La sensibilité. - C'est la proportion de sujets coronariens correctement identifiés au sein
de la population étudiée. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que
20% des coronariens vrais ne seront pas détectés. - Se = [vrais positif] / [faux négatifs + vrais positif]
La spécificité. - C'est la proportion de sujets normaux correctement identifiés. Elle est
de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des non coronariens auront une
épreuve faussement positive. - Sp = [vrais négatifs] / [vrais négatifs + faux positifs]
La valeur prédictive positive. - Valeur prédictive positive : c'est la probabilité d'être coronarien,
sachant que l'on a une épreuve d'effort positive. - VPP = [vrais positifs] / [vrais positifs + faux positifs]
La valeur prédictive négative. - Valeur prédictive négative :
C'est la probabilité d'être sain sachant que l'on a une épreuve d'effort
négative. - VPN = [Vrais négatifs] / [vrais négatifs + faux négatifs]
SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE - La scintigraphie myocardique est un examen qui s'intéresse à la perfusion
myocardique. Il s'effectue grâce à l'injection d'un traceur. I. Scintigraphie normale [pic] II. Scintigraphie pathologique [pic]
Scintigraphie pathologique
- La ligne inférieure marque la perfusion au repos, qui apparait normale.
- On remarque un défaut de perfusion important durant l'effort (ligne
supérieure) comparativement à la ligne inférieure.
- Ce défaut de perfusion est dû à une ischémie de l'artère inter-
ventriculaire antérieure.
- Immédiatement après l'effort : région antérieur, apicale, inférieur et
septale non imprégnée par le thallium.
- Large « défect » du soit à des thromboses, soit à des sténoses
coronaires.
Images enregistrées 4 heures après presque normales. Le thallium a
pénétré dans le myocarde tardivement ce qui témoigne de sténoses
coronaires serrées : sténoses de l'inter-ventriculaire antérieure ; on
suspecte également une sténose de la coronaire droite.
IV. Incidents - accidents - [pic] [pic] Epreuve d'effort : salve tachycardie ventriculaire [pic] Salves de tachycardie ventriculaire à l'effort - Sportif 44ans, malaise à l'effort (faux vertige, perte de connaissance). o Rythme sinusal. o Trouble de la re