troubles respiratoires au cours du sommeil - Collège des ...

Troubles respiratoires au cours du sommeil - grands syndromes Jean-Charles GLERANT1 et Jean Claude MEURICE2
(1) Exploration fonctionnelle respiratoire, Hôpital Louis Pradel,
Université Claude Bernard Lyon 1
(2) Service de Pneumologie, CHU de Poitiers et Université de Poitiers Dans ce chapitre, seront abordés les troubles respiratoires observés durant
le sommeil c'est-à-dire : le syndrome d'apnées du sommeil, le syndrome de
résistance des voies aériennes, le syndrome d'obésité-hypoventilation
alvéolaire. Ne seront pas traités les pathologies respiratoires
responsables de troubles respiratoires diurnes susceptibles de s'aggraver
durant le sommeil comme l'hypoxémie observée chez les patients porteurs
d'une bronchopneumopathie chronique obstructive ou l'hypoventilation
alvéolaire observée notamment dans les pathologies neuromusculaires. Syndrome d'apnées Obstructives du sommeil (SAOS)
A - Définition
Le syndrome d'apnées du sommeil se définit par la survenue répétitive
au cours du sommeil d'apnées ou d'hypopnées : plus de 5 apnées ou plus de
10 apnées ou hypopnées par heure de sommeil. L'index d'apnées-hypopnées
correspond au nombre d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil. Une
apnée correspond à l'arrêt du flux aérien naso-buccal pendant plus de 10
secondes. Une hypopnée correspond à une diminution du flux aérien de plus
de 50% associée à une baisse d'au moins 4% de la saturation artérielle en
O2 par rapport aux minutes précédant l'événement ou à un micro-éveil. Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien
naso-buccal malgré la persistance des mouvements respiratoires thoraco-
abdominaux (figure 1). Elle est liée à une obstruction complète des voies
aériennes supérieures (VAS) le plus souvent au niveau de l'oropharynx de
telle sorte que la contraction des muscles respiratoires est incapable de
faire entrer l'air dans les poumons. En cas d'hypopnée, l'obstruction est
partielle.
La prévalence augmente avec l'âge, le sexe masculin, la surcharge
pondérale, la consommation d'alcool, le tabagisme, la présence d'anomalies
ORL, l'existence d'une pathologie endocrinienne favorisant la présence
d'une macroglossie (acromégalie, hypothyroïdie), la prise de médicaments
hypnosédatifs.
B - Conséquences des apnées et des hypopnées
1 - Conséquences immédiates
La survenue de ces apnées conduit donc à :
- une alternance de désaturations, concomitantes de chaque apnée
ou hypopnée, et de ré-oxygénation lors de la reprise
ventilatoire,
- une fragmentation du sommeil,
- des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque, du débit
cardiaque, et de la pression artérielle lors du sommeil : lors
d'une apnée, est observée une bradycardie suivie d'une
tachycardie qui sera maximale à la reprise ventilatoire. La
pression artérielle augmente pour atteindre son maximum à la
reprise ventilatoire alors que la saturation en oxygène est
minimale.
- des variations du flux sanguin cérébral. En effet, la vitesse du
flux sanguin cérébral augmente au cours de l'apnée puis diminue
à des niveaux inférieurs aux valeurs de base après la reprise
ventilatoire.
- une augmentation modérée de la pression artérielle pulmonaire,
- des modifications endocriniennes comme une polyurie nocturne,
une diminution de la sécrétion en hormone de croissance, une
augmentation de la sécrétion d'érythropoïetine ou une
insulinorésistance.
2 - Conséquences à moyen et long terme
La survenue répétitive d'apnées et d'hypopnées est un facteur de
risque reconnu vis à vis du développement d'une hypertension
artérielle, d'une pathologie ischémique coronarienne ou cérébrale
(accident vasculaire cérébral), de troubles du rythme cardiaque et
d'un diabète. L'hypersomnolence peut avoir des conséquences socio-
professionnelles et être responsable d'endormissements lors de la
conduite automobile ou d'accidents du travail. Le SAOS peut aussi
aggraver une pathologie respiratoire chronique sous-jacente telle
qu'une BPCO.
D - Signes Fonctionnels
Le SAOS est caractérisé par des signes nocturnes et diurnes.
1 - Manifestations nocturnes
- Le ronflement : présent chez plus des deux tiers des patients
mais non systématique. Il est favorisé par des facteurs
anatomiques (collapsibilité des parois du pharynx, macroglossie,
augmentation de volume des amygdales..), l'âge, le sexe
masculin, la surcharge pondérale, l'alcool, certains médicaments
comme les hypnosédatifs, le tabac, une inflammation des VAS ou
le décubitus dorsal, la privation chronique de sommeil.
- Des pauses respiratoires : observées par le conjoint, ou plus
rarement ressenties par le patient comme des accès de dyspnée
brutale nocturne avec réveils brutaux.
- Un sommeil agité, non réparateur.
- Une fréquente polyurie nocturne, plus rarement énurésie.
- Des sueurs nocturnes (plus des deux tiers des patients).
- Un somnambulisme, une somniloquie.
- Des troubles de la libido.
2 - Manifestations diurnes
- Une hypersomnolence diurne : évaluée par des échelles de
somnolence comme l'échelle d'Epworth (Figure 2).
- Une asthénie matinale souvent plus importante que la fatigue
vespérale.
- Des céphalées matinales.
- Une altération de la concentration, de l'attention, de la
mémoire.
- Des troubles du comportement : patient souvent irritable voire
agressif.
- Des troubles de l'humeur pouvant aller jusqu'à un syndrome
dépressif.
- Des troubles de l'acuité auditive.
E - Signes Physiques
Le poids et la taille sont mesurés et permettent de calculer l'index de
masse corporelle : Poids/(taille)2. Une obésité avec un IMC > 30 kg/m2 est
retrouvée chez deux tiers des patients porteurs d'un SAOS. La circonférence
du cou est souvent élevée (parfois supérieure à 40 cm). L'examen
ORL recherche des anomalies anatomiques pouvant entraîner une diminution du
calibre des VAS : une hypertrophie de la luette, des piliers postérieurs du
voile ou des amygdales; une macroglossie, une micrognathie, une
rétrognathie; une atonie du voile du palais, une accumulation de graisse au
niveau de la paroi postérieure du pharynx.
Une hypertension artérielle est recherchée (retrouvée chez la moitié des
patients avec SAOS). Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite
sont le plus souvent rares. Enfin, il peut exister des signes cliniques en
faveur d'une pathologie endocrinienne associée : hypothyroïdie,
acromégalie. F - Orientation Diagnostique
Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polygraphique du
sommeil. Cet examen permet :
- d'analyser l'architecture du sommeil et de noter le nombre et la durée
des éveils : grâce à un électroencéphalogramme, un électro-
oculogramme, un électromyogramme des muscles de la houppe du menton,
- de quantifier les apnées et hypopnées : avec la mesure du flux
ventilatoire par enregistrement de la pression nasale (à l'aide d'une
canule), et analyse du flux buccal par thermistance,
- de confirmer la nature obstructive des évènements respiratoires : avec
l'enregistrement des mouvements thoraco-abdominaux grâce à des sangles
de pléthysmographie d'inductance ou en mesurant la pression
oesophagienne,
- de noter les variations de saturation en oxygène grâce à un oxymètre
de pouls,
- de diagnostiquer des troubles du rythme cardiaque : grâce à un
électrocardiogramme.
Cet examen définit l'index apnées-hypopnées, confirmant ou non l'existence
d'un SAOS (Figure 3) et permet de déterminer la stratégie thérapeutique
adéquate pouvant aller jusqu'à une ventilation par pression positive
continue si nécessaire (Figure 4). Syndrome d'Apnées Centrales du Sommeil (SACS) Le SACS est une pathologie peu fréquente. Une apnée centrale correspond à
une interruption du flux aérien avec disparition des mouvements
respiratoires thoraco-abdominaux (figure 5). Comme pour le SAOS, le
syndrome d'apnées centrales du sommeil se définit par la survenue
répétitive au cours du sommeil d'apnées ou d'hypopnées centrales. Le SACS peut être liée à :
- un dysfonctionnement des centres respiratoires : primitif ou
secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles. C'est le cas
du syndrome d'hypoventilation alvéolaire primitif.
- une instabilité du contrôle ventilatoire ( respiration
périodique ou de Cheyne-Stockes. L'insuffisance cardiaque
évoluée ou décompensée représente la 1ère cause de SACS avec
respiration de Cheyne Stokes.
Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS. En
cas d'instabilité du contrôle ventilatoire avec présence d'une
hypocapnie, on recherchera tout particulièrement : des signes
d'insuffisance cardiaque, des ronflements nocturnes, une somnolence
diurne, une insomnie. Il existe certains facteurs favorisants : sexe
masculin, âge > 65ans, fibrillation auriculaire, une PaCO2 < 3