1 - El Médico Auditor

GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE
CONSULTA PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Índice temático Anticoncepción.Infecciones urinarias. Problemas de la tiroides. Prevención
en la práctica clínica.
Síncope. Asma. Hipercolesterolemia. Evaluación prequirúrgica.Osteoporosis.
Diabetes. Problemas frecuentes en coloproctología. Problemas frecuentes en
geriatría.Tabaquismo. Alcoholismo. Hipertensión arterial. Dispepsia, úlcera
gastroduodenal y reflujo gastroesofágico. Enfermedad vascular periférica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hepatitis viral. Enfermedad
cerebrovascular. Soplos cardíacos y valvulopatías. Lumbalgia. Cervicalgia y
Hombro doloroso. Litiasis biliar. Constipación. Colon irritable. Obesidad.
Litiasis renal. Atención del Adolescente. Anemia. Ansiedad, depresión e
insomnio. Cefalea. Insuficiencia cardíaca. Mareo y vértigo. Hiperplasia
prostática benigna y cáncer de próstata. Aproximación al paciente con
síntomas músculo-esqueléticos. Tuberculosis. Patología de la vía aérea
superior.
ANTICONCEPCIÓN
. Ver ALGORITMO (pág. 166)
. Preservativo masculino
Eficacia: la tasa de fallos en el primer año de uso es del 1 al 4% en los
mayores de
30 años, y del 10 al 33% en los menores de 25 años. El riesgo de ruptura es
muy
bajo (1 cada 100 coitos).
Indicaciones: personas sin pareja estable (único método recomendado),
parejas
estables que lo eligen como MAC, parejas en las que uno de sus miembros
tiene
algún factor de riesgo (antecedentes de drogadicción endovenosa,
bisexualidad,
promiscuidad), parejas en las que hay dudas de infidelidad.
. Diafragma
Eficacia: la tasa de embarazos o fallas en el primer año varía entre el 6 y
el 20%.
Cálculo del tamaño: el tamaño del diafragma se calcula utilizando un kit de
anillos
con diferentes medidas. El diámetro del anillo debe verificarse, y
eventualmente
corregirse luego de cada parto (a las 6 semanas), de un aborto de más de 8
semanas, si la paciente aumenta más de 6 kilos o si ha tenido una cirugía
que ha
afectado la anatomía genital.
. Espermicidas
Los espermicidas no deben usarse solos como MAC. Se usan en forma
coadyuvante
con el diafragma o con el preservativo. Su eficacia es variable. Los más
usados son:
nonoxinol-9, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden
presentarse en
forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o
supositorios. Se
deben colocar no más de 30 a 60 minutos antes del coito y repetir, si es
necesario
(nuevo coito). No se aconseja el uso de duchas vaginales hasta pasadas 8
horas
luego del acto sexual.
. Anticonceptivos orales (ACO) combinados
Eficacia: el porcentaje de embarazos en el primer año de uso es del 2 al
3%.
Asumiendo un uso perfecto, la eficacia se acerca al 99%.
Beneficios no relacionados a la anticoncepción: disminuyen el flujo
menstrual
(muy útil en pacientes con hipermenorrea), alivian la dismenorrea,
disminuyen el
riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, pueden disminuir la displasia
mamaria
luego de 2 años de uso, el acné usualmente mejora, disminuyen el riesgo de
salpingitis y de embarazo ectópico.
Manejo práctico: la caja de píldoras anticonceptivas tiene siempre 21
comprimidos.
La primer caja se debe comenzar entre el primero y el quinto día de la
menstruación,
preferentemente el primero. La mujer debe tomar un comprimido por día,
durante 21
días (3 semanas), en forma corrida, y descansar durante 7 días (una
semana),
haciendo un ciclo total de 4 semanas. La menstruación vendrá en los días de
descanso. Al octavo día (independientemente de cuándo haya comenzado el
sangrado menstrual), deberá comenzar una nueva caja. Se recomienda tomar
las
píldoras, en lo posible, en el mismo horario. Se pueden tener relaciones
sexuales sin
riesgo de embarazo desde el primer día en que comienzan a tomarse,
inclusive los
días de descanso. Luego de un correcto interrogatorio y de la toma de la
presión
arterial no es necesario solicitar ningún estudio de laboratorio previo a
la indicación y
al comienzo del uso de los ACO.
Manejo de los problemas más frecuentes: a) Olvidos: si se olvida de tomar
un
día, al otro día debe tomar 2 píldoras. Si se olvida 2 días, debe tomar 2
comprimidos
los 2 días subsiguientes, usando, además, durante ese mes, un método de
barrera
(preservativo o diafragma); b) Diarrea: continuar con las píldoras pero
usar, además,
otro método como el preservativo; c) Vómitos: si la mujer vomita dentro de
las 2
horas de tomada la píldora, se recomienda tomar otro comprimido; d)
Sangrado
durante las tomas: preguntar si toma correctamente las píldoras. Continuar
con el
mismo esquema algunos meses, a menos que el sangrado sea muy abundante. Si
persiste, se recomienda pasar a formulaciones tricíclicas. Si el sangrado
es muy
importante debe indicarse 1.25mg de estrógenos conjugados durante 7 días;
e)
Amenorrea post-píldora: primero descartar embarazo. Si la amenorrea
persiste
puede pasarse a ACO con mayores dosis estrogénicas.
ACO post coital: Debe utilizarse dentro de las 72 horas del coito sin
protección o
con accidente (ruptura del preservativo). Opciones: 1) 3 ó 4 comprimidos de
ACO
de bajas dosis (ver abajo), y repetir la toma a las 12 horas, 2) 2
comprimidos de ACO
de altas dosis (ver abajo) y repetirlo a las 12 horas, 3) 1 comprimido de
200ug de
etinilestradiol más 2mg de levonorgestrel y repetir a las 12 horas.
Acompañar
cualquiera de estas opciones con antieméticos. Si pasadas 3 semanas la
menstruación no viene, considerar embarazo. Otra opción es colocar un
dispositivo
intrauterino (DIU) dentro de los 5 días del coito.
Contraindicaciones
Incapacidad de la usuaria para comprender su uso, mujer sin pareja estable
que
utiliza los ACO como único MAC, tromboflebitis, tromboembolismo de pulmón,
trombosis venosa profunda, enfermedad coronaria (sobre todo altas dosis de
estrógenos y presencia de otros factores de riesgo coronario), accidente
cerebro
vascular, cáncer ginecológico estrógeno dependiente, tumores hepáticos
(presente o
pasados), embarazo, conocida disminución de la función hepática, lactancia.
. Minipíldora (MP)
Indicaciones: casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones
donde los
estrógenos están contraindicados (antecedentes tromboembólicos, lupus,
hipertensión no controlada, etc.).
Eficacia: menor que las píldoras convencionales, con una tasa de embarazos
del 1
al 3%.
Manejo práctico: debe iniciarse luego del parto, preferentemente en las 3
primeras
semanas, sobre todo si no hay lactancia exclusiva. Una vez iniciada, debe
tomarse
diariamente, sin interrupción, hasta el fin de la lactancia.
. Esteroides de acción prolongada o de depósito
Indicaciones: no son de elección por los sangrados erráticos y abundantes
que
provocan pero son muy cómodos y económicos. Las principales indicaciones
son en
las pacientes con retraso mental, o con problemas económicos o de
adherencia.
. Dispositivo intrauterino (DIU)
Eficacia: durante el primer año, el rango de fracasos ronda el 5%,
probablemente
por expulsión no conocida. Luego del primer año, el fracaso ronda el 1 al
2%.
Problemas más frecuentes y manejo de los mismos
a) Menometrorragias: lo más habitual es que haya hipermenorrea. Se trata
con
antiinflamatorios. Si provocan anemia, o si el DIU es la única causa que
pueda
explicar la metrorragia, éste debe extraerse; b) Dolor pelviano:
inicialmente, puede
manejarse con antiinflamatorios. Siempre debe descartarse la infección y,
mediante
ecografía, la mala colocación del DIU. Si el dolor persiste, debe extraerse
el DIU; c)
Enfermedad pelviana inflamatoria: ocurre principalmente dentro de los 3 a 4
meses posteriores a la colocación del DIU; d) Dispareunia: suele deberse a
una
mala colocación del DIU. Hay que realizar una ecografía para confirmarlo;
e) No se
observan los hilos: hay que averiguar si es por expulsión. Para ello, lo
mejor es
hacer una ecografía, si el DIU está a 2cm o menos del fondo uterino
significa que
está normoinserto, f) Falta el período y se constata embarazo: si se
observan los
hilos, remover el DIU . Si los hilos no se observan, no tratar de remover
el DIU. Si la
paciente decide continuar el embarazo con el DIU, alertarla de que existe
más riesgo
de aborto. Instruir sobre signos de infección (recordar que está comprobado
que el
DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico pero que en un embarazo con
DIU
hay que descartarlo siempre), g) Perforación uterina: (muy raro).
Contraindicaciones
Embarazo actual conocido o sospechado, EPI activa o cervicitis purulenta,
sospecha
de infección por gonococo o clamidia.
. Métodos naturales
Método de Ogino: se toma el valor del período más largo menos 11 y del
período
más corto menos 18 y se cumple abstinencia sexual entre esos días. Siempre
se
cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación. Temperatura basal corporal: se cumple abstinencia desde el primer día de la
menstruación hasta el tercer día de la elevación de la temperatura basal
corporal
(0.5 a 0.8 grados). La temperatura debe tomarse por la mañana, en reposo,
siempre
a la misma hora. No sirve en condiciones de fiebre, estrés, amenorrea,
trabajos
nocturnos. Bibliografía
Primary Care Medicine. Goroll-May-Mulley. Third edition . Ed Lippincot
A clinical guide for contraception. Speroff-Darney. First edition 1992. De
Williams and
Wilkins
Essentials of obstetrics and gynecology. Hacker- Moore . Second edition.
Contraceptive technology. Hatcher . 16th revised edition. 1994
Monografias de atención primaria . No 8. Métodos contraceptivos. R. Ruiz de
Adana
Pérez Editorial Doyma
Timing of sexual in