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Rhumatologie Dossier n°1 Homme de 55 ans, ancien tabagique (30PA) très actifs (brico, vélo, courses
à pied)
Douleurs mécaniques du Genou D depuis 5 ans ; aucun épisode de gonflement
Poursuite des activités habituelles, EVA 30/100
Aucune prise médicamenteuse en dehors d'un inhibiteur calcique pour une HTA
Examen physique : poid=91kgs, taille= 175cm TA : 145/80 ; abscence de choc
rotulien ; limitation douloureuse de la flexion à 110° ; douleurs provoquée
à la pression de l'interligne fémoro-tibiale interne.
Rx std des genoux de face en charge : pincement fémoro-tibial interne droit
modéré (30%) ; condensation plateau tibial interne drt. Diagnostic : arthrose fémoro-tibiale int :
- dlr méca
- age
- poid
- Rx... (rq: clichés toujours en charge, le cliché en shuss permet
de voir la face post du condyle) Q1 : Face à ce tableau, quel ttt proposez vous ? Diag:gonarthrose fémorotibiale int. devant:
-le terrain: surcharge ponderale, facteur de risques de microtraumatisme
-douleur mécanique (diurne, cédant au repos, liée à l'activité)
-signes radio compatible
rq: possible douleur nocturne dans une douleur mécanique (rare):
-lors des mouvements
-au stade avancé d'arthrose due à une réaction synoviale . ttt médic oral :
. ttt symptomatique à effet immédiat = antalgique classe I car EVA
modérée (paracétamol max 4g/j) à réévaluer par EVA.
. ttt symptomatique à effet différé et prolongé (efficacité à évaluer à
au moins 6mois) : anti-arthrosique d'action lente (insaponnifiable
d'avocat ou de soja et surtout : sulfate de chronditine Chondrosulf²
à discuter en fonction de l'EVA, de l'efficacité des antalgiques
simples
-pas d'effet chondroprotecteur
-objectif: limiter la conso d'AINS donc les effets II (toxicité gastro
duod, rénale, hépatique, cardio vasc)
. ttt non médic
. information du patient: conseils sportifs, professionnels (éviter les
microtraumatismes)
. réduction pondérale (BMI=29,7)
. réeducation (posture, renforcement du quadriceps, proprioceptives)
->réduire ou limiter les troubles posturaux secondaires
->antaglique
. poursuite de l'entretien physique (marche +++)
. ttt locaux
. periarticulaire AINS
lors des poussées ou ttt sympto au long cours !!! pas de place pour les AINS sytémique car phase stable donc pas de
poussée inflammatoire.*
jamais de corticiodes par voie générale dans l'arthrose
Le patient vous consulte à nouveau 6 mois plus tard en raison d'une
recrudescence douloureuse. L'examen physique est inchangé EVA douleur =
50/100 sous 4g/j Q2 : Quels sont les possibilités thérapeurtique à ce stade ? . majoration du ttt antalgique palier 2 (devant EVA >40)
à réadapter (diminuer poso, retour palier I si bonne réponse)
-paracet + dextropropoxifène
-paracet + tramadol +++
-paracet + codeiné
. éduquer le patient à son ttt antalgique, aux RHD, au fait que la maladie
soit chronique (traitement antalgique simple au long cours et pas
seulement AINS lors des poussées qui sont alors plus fréquentes)
. anti arthrosiques d'action lente si pas déjà débuté
. débuter un AINS => voltarène
ou antiCOX2 Celebrex²
toujours courte car ttt de la poussée (7j~) . si crise fréquente : injection d'acide hyaluronique (viscosuplémentation)
. action sur la douleur
. pas d'effet chondroprotecteur: seulement action symptomatique
. intraarticulaire en dehors des poussées
. 3 injections à 1 sem d'intervalle
. ttt indiqué en l'absence d'épanchement (hors des poussées
congestives)
sur un pincement artic modéré (capital cartilagineux
restant)
. remboursée seulement pour le genou et si pratiqué par un spécialiste
(rhumato, ortho) mais réalisable sur d'autre sites En phase aigu et algique => Kiné uniquement physiothérapie antalgique, pas
de réeduc Le ttt proposé a conduit, une nette amélioration clinique
Pdt 2 ans le patient ne se plaint pas de son genou D
Retour du patient pour un gonflement articulaire du genou D depuis 3 jours
A l'ec : choc rotulien droit. La ponction (obligatoire car premier épisode
et il ne faut pas méconnaitre une arthrite septique !!) du genou ramène
20cc d'un liquide mécanique sans bactéries, ni microcristaux. (Liq méca =