Troubles de l'équilibre Hydro-électriques - carabinsnicois.fr

Troubles de l'équilibre Hydro-électriques
Eau et Electrolytes - Principal constituant de l'organisme (60% du poids du corps), l'eau se
répartit en :
- secteur cellulaire (2/3)
- secteur extracellulaire (1/3), divisé en secteur interstitiel (3/4)
et secteur plasmatique (1/4) - Le sang est constitué du plasma (55%) et des éléments figurés (45%) :
hématies, GB, plaquettes
- Hématocrite = proportion des hématies dans le sang
- le volume de plasma est constitué de 93% d'eau et de 7% de
protéines/lipides -Variations du contenu en eau :
- physiologiques : selon l'âge, le sexe ou le tissu (muscle >>
graisse)
- pathologiques : troubles de l'hydratation, redistribution d'eau
entre les secteurs - Mouvements d'eau entre les secteurs : Ils obéissent à l'osmose : avec 2
milieux séparés par une membrane semi-perméable, l'eau passe du milieu le
moins concentré au plus concentré.
- La constance de l'osmolarité prime sur celle des volumes. (cf schéma) - Volumes intra et extracellulaires varient selon leur contenu :
- L'hydratation cellulaire dépend de l'osmolarité du milieu extra
cellulaire ; elle sera régulée en ajustant le bilan d'eau avec l'ADH.
- L'hydratation extracellulaire dépend de son contenu en osmoles ;
elle sera régulée en ajustant le bilan du sodium avec le SRAA (système
rénine angiotensine aldostérone). -Osmolarité extracellulaire : elle détermine l'état d'hydratation
cellulaire, dépend de son contenu en en solutés ionisés (électrolytes) et
non ionisés (glucose et urée).
1° loi fondamentale : l'osmolarité intra et extracellulaires sont
identiques 2° loi fondamentale : les compartiments liquidiens sont
électriquement neutres (autant d'anions que de cations). - Electrolyte : substance se dissociant en solution en ions de charge
opposés
- cations migrent vers l'anode, les anions vers la cathode ; la
dissociation peut être complète ou non.
Composition ionique du plama + secteur interstitiel : presque identique,
seule différences pour les prot qu'on ne retrouve que dans le plasma ;
milieux enrichis en Na, Cl et Bicarbonates. Composition ionique cellulaire : milieu enrichi en K et Phosphates. L'osmolarité est calculée à partir du ionogramme, s'exprime en mOsm/L.
Normale : 290 mosm/L.
Formule : Osm = ([Na+]+[K+]) x2 + [glucose] + [urée] L'osmolalité : mesurée par cryoscopie , s'exprime en mOsm/kg. Osmolalité du
plasma : 301 mOsm/kg Trou osmolaire = Osmolalité mesurée - calculée < 10 mOsm/kg (erreur ds la
diapo)
L'ionogramme plasmatique est un examen très prescrit en pratique, pour
explorer l'équilibre hydro-électrique et acido-basique, fait sur du sang
veineux ou artériel ; il faut éviter au maximum l'hémolyse ( acheminement
rapide ++).
On distingue ionogramme sanguin simple (ou urinaire, mesure Na, K et Cl),
ionogramme sanguin complet (idem + HCO3 et prot) et ionogramme sanguin
étendu (idem + Ca et PO4). Mais il reste un examen de dépistage imparfait des troubles de
l'hydratation cellulaire, ne permet pas seul de différencier Hyponatrémie
vraie (s'accompagne d'une hypoosmolarité) et Pseudo hyponatrémie
(osmolarité normale : hydratation cellulaire normale> voir schéma) ou
fausse hyponatrémie, de dilution ou translocation (s'accompagne d'une
hyperosmolarité = déshydratation cellulaire).
Une substance osmotique autre que le sodium induit un transfert d'eau
(translocation) qui diminue la natrémie > élévation du glucose ou de l'urée
/ intoxication par des substances osmotiques exogènes.
Contrôle de l'osmolarité et du volume plasmatique
- Rappels anatomie et physio rénale : chaque rein est constitué du cortex
(=zone superficielle) et de la médullaire (=zone profonde).
L'unité fonctionnelle est le néphron qui comprend un glomérule (réseau
capillaire + capsule de Bowman) et des tubules rénaux associés à des
capillaires péri tubulaires (réabsorption + sécrétion > urine définitive).
On distingue, dans l'ordre : -Tube contourné proximal (réabsorption active
du Na filtré (70%) et passive de l'eau et Cl)
- Branche descendante de l'anse de Henlé (réabsorption passive et
isolée de l'eau)
- Branche ascendante de l'anse de Henlé (réabsorption active de Cl et
passive de Na (20%))
- Tube contourné distal (site d'action de l'aldostérone, régule la
volémie par bilan Na)
- Tube collecteur (draine urine de plusieurs néphrons ; site d'action
de l'ADH, régule bilan eau). - Contrôle neuro-hormonal de l'activité plasmatique :
- Organe senseur : Hypothalamus : détecte les variations d'osmolarité
grâce à ses osmorécepteurs. Ces osmorécepteurs modulent la sécrétion de
d'hormone antidiurétique (ADH par neurones post-hypophysaires) et
contrôlent la sensation de soif et la recherche de boisson.
- 2 conditions sont nécessaires pour la réabsorption de l'eau par les
tubes collecteurs :
- L'existence d'un gradient cortico-médullaire en urée
- La perméabilité du tube collecteur à l'eau crée par l'ADH :
pas d'ADH = urine diluée ; présence ADH = urine concentrée. Favorise
l'insertion à la membrane de canaux hydriques.
En pratique le rein répond aux variations de l'osmolarité plasmatique en
faisant varier de manière parallèle l'osmolarité urinaire (réduit ou
augmente la diurèse). - Contrôle nerveux du volume plasmatique et de la TA : voir schéma
Régulation volémique et de la TA sont intimement liées
- Variations de la volémie détectées par volorécepteurs des
oreillettes et des gros troncs veineux
- Variation de la TA détectée par barorécepteurs de la crosse
aortique et des sinus carotidiens
- Transmission des informations au centre vasomoteur bulbaire par
nerfs glosso-pharyngiens et pneumogastrique (X).
Les neurones du centre vasomoteur envoient des projections sur les neurones
hypothalamiques sécrétant l'ADH et contrôlent neurones innervant c?ur,
artères, veines et cellules juxtaglomérulaires ainsi que la médullo-
surrénale. Réponses physio : -une chute volémique ou de TA par activation du système
sympathique et la sécrétion de catécholamines (effets inotrope et
chronotrope +, vasoconstriction artérielle et veineuse) et par sécrétion de
rénine et d'ADH (réabsorption hydro-sodée).
- une augmentation de volémie ou de TA s'oppose à ses
effets et distend les oreillettes > sécrétion du facteur natriurétique ANF. Régulation hormonale de la volémie et de la TA : (voir diapos 33 et 34)
Repose sur l'appareil juxta-glomérulaire (SRAA), ANF et ADH.
Appareil juxta-glomérulaire comprend :
- Cellules juxta-glomérulaires sécrétant la rénine en réponse à une chute
de pression ds l'artériole efférente (barorécepteurs)
- Cellules de la macula dense : augmentent la sécrétion de rénine en
réponse à une chute de la quantité de sodium du tube distal
(chémorécepteurs). - La rénine : convertit l'angiotensinogène en angiotensine 1 puis 2 (enzyme
de conversion)
- L'angiotensine 2 : induit sécrétion d'aldostérone, vasoconstriction
artérielle et veineuse, sensation de soif et sécrétion d'ADH
- L'aldostérone : stimule réabsorption rénale de Na+, d'eau et des
bicarbonates ; l'excrétion de K+ et H+.
- L'ANF : si hypervolémie ou hypokaliémie, sécrétion d'ANF > vasodilatation
> fuite hydro-sodée (ac baisse volumique te réabsorption de K+)
- Soif/Sécrétion d'ADH : contrôlées par osmolarité et volémie ; dans le cas
d'une hypovolémie on a l'effet inverse (soif/ADH + angiotensine
2/aldostérone > vasoconstriction)
Si l'hémodynamique est compromise, la volémie prime sur l'osmolarité. Pathologies de l'équilibre hydrosodé et explorations
En pratique : L'appréciation de l'hydratation cellulaire est biologique :
elle repose sur l'osmolarité plasmatique et la natrémie
L'appréciation de l'hydratation extracellulaire est clinique :
- Hyperhydratation extracellulaire : - secteur plasmatique : hypovolémie
efficace ou HTA vraie
- secteur interstitiel : prise de poids,
?dèmes sous-cutanés, séreux ou viscéraux
- Déshydratation extracellulaire : -secteur plasmatique : tachycardie,
hypoTA, soif, pâleur, cyanose ...
- secteur interstitiel : perte de poids, pli
cutané Diabète insipide:
-Signes cliniques : impossibilité à concentrer les urines, on observe une
polyurie primaire hypotonique et inadaptée. On a une polydipsie secondaire
à la polyurie primaire. L'osmolarité plasmatique reste à la limite sup de
la normale. 2 types de diabète insipide :
- Le diabète insipide central (DIC) : défaut de sécrétion d'ADH
(tumoral...)
- Le diabète insipide néphrogénique (DIN) : insensibilité rénale a l'ADH
(congénital...)
Potomanie : pathologie psychiatrique
-Signes cliniques : apports hydriques excessifs, inadaptés à l'osmolarité.
On a toujours une urine hypotonique, mais elle est adaptée aux apports
excessifs. La polydipsie est cette fois primaire, et la polyurie
secondaire. L'osmolarité plasmatique reste à la limité inférieure de la
normale.
Diabète insipide, potomanie (et diabète sucré) entraînent un syndrome
polyuro-polydipsique. -Exploration d'un syndrome polyuro-polydipsique : voir tableau diapo 40
Diagnostique positif :
- Le bilan entrées-sorties objective la polyurie-polydipsie
o Polyurie > 3L / 24h
o Polydipsie insatiable, variable
- Biologie sanguine normale (tant que les apports hydriques sont maintenus)
o Eléments étiologiques : Hypokaliémie et Hypercalcémie vers DIN
- Osmolarité urinaire basse
o < 200mosm / L
o < Osm Plasmatique
-Diagnostic différentiel :
Une glycémie élevée (diabète) oriente vers une polyurie osmotique (Osm
Urine > 300 mosm / L) -Diagnostic étiologique : permet de distinguer diabète insipide et
potomanie
- Test de restriction hydrique +++
Il évalue le pouvoir de concentration des urines.
En milieu hospitalier et sous surveillance clinique et biologique, les
risques de déshydratation sont très importants en cas de diabète insipide.
On arrête le test en cas de mauvaise tolérance.
Si normalisation diurèse et osmolarité urinaire = potomanie
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