Sémiologie main ? examen clinique

Sémiologie - Examen clinique de la main
Auteurs :
Docteur Jean-Michel Laffosse, Institut Locomoteur, Service de Chirurgie
Orthopédique et Traumatologique, CHU Rangueil.
Docteur Arnaud Constantin, Institut Locomoteur, Centre de Rhumatologie, CHU
Purpan.
1. Introduction La main est l'organe de la préhension. Elle confère au membre supérieur son
originalité et son importance. Elle ne peut fonctionner efficacement que
grâce à l'épaule qui oriente le membre supérieur et donc la main dans
l'espace, au coude qui va rapprocher ou éloigner la main et le poignet qui,
associé à l'avant-bras va présenter la main dans la position choisie pour
la préhension. La main est donc organisée afin de remplir la fonction
principale qui est celle de la préhension comme le montre l'attitude de la
main au repos. La face palmaire est la face fonctionnelle tandis que la
face dorsale est la face visible, sociale et a une valeur esthétique. La
préhension est permise grâce à trois éléments : la concavité de la paume de
la main, la divergence des doigt lors de l'extension-abduction et leur
convergence lors de la flexion-adduction et l'opposition du pouce. La face
palmaire est concave grâce à une architecture en arche : arche transversale
proximale au niveau du carpe, arche transversale distale au niveau de la
tête et du col des métacarpiens et arche longitudinale le long des
métacarpiens. La concavité de la main est maintenue par des éléments
passifs ligamentaires et aponévrotiques mais aussi des éléments actifs
tendineux et musculaires avec les muscles interosseux et lombricaux. Sans
leur action, la main serait plate. Tous les éléments mis en jeu dans cette
fonction le sont de manière coordonnée et précise. Il existe 19 os et 19
muscles siégeant entièrement dans la main et autant de tendons actionnés
par des muscles siégeant au niveau de l'avant-bras. Il faut cependant
savoir les examiner de manière analytique afin de réaliser un bilan
lésionnel topographique précis.
2. Les grandes fonctions de la main
C'est l'association de la sensibilité et de sa motricité extrêmement
fines qui confère à la main sa qualité d'organe sensoriel exceptionnel. 1. La main, organe d'information
Le tact (passif) et le toucher (actif ou volontaire). Il existe
plusieurs types de sensibilité qui sont au niveau de la main
extrêmement développées. Les sensibilités superficielles comprennent
une sensibilité très fine et discriminative, la sensibilité
épicritique (toucher très fin) et une sensibilité plus grossière dite
protopathique (douleur et chaud-froid). Les sensibilités profondes
proprioceptives renseignent sur la position dans l'espace du
squelette et de ses muscles. 2. La main, organe d'exécution
La prise et la préhension 1. La préhension est l'ensemble des fonctions mises en jeu pour
saisir à l'aide des mains. Elle comporte donc une intention, une
mécanique de prise et une information sensorielle permanente. 2. La prise est la partie mécanique de la préhension 1. Elle comprend plusieurs phases. La présentation et l'ouverture
de la main qui demande l'action des muscles longs extenseurs
(nerf radial) et des intrinsèques (nerfs ulnaire et médian).
La fermeture des doigts qui sont mis en position pour
s'adapter à la forme de l'objet (nerfs médian et ulnaire)
suivi de la régulation de la force de la prise. 2. Il existe plusieurs types de prise. La prise de force digito-
palmaire avec le poignet fixé en inclinaison ulnaire et le
pouce en adduction. Elle fait intervenir de manière
prépondérante les rayons ulnaires (4° et 5°) de la main. La
prise de précision pollici-digitale qui fait appel au pouce et
aux deux premiers doigts longs (et notamment l'index). Cette
pince peut être termino-terminale (pulpe du pouce contre pulpe
de l'index) ou termino-latérale (pulpe du pouce contre le bord
radial de l'index). On décrit ainsi au niveau des doigts des
hémi-pulpes dominantes : hémi-pulpe radiale pour index et
majeur du fait de l'opposition du pouce et hémi-pulpe ulnaire
pour l'annulaire et l'auriculaire (fonction d'alerte lorsque
la main est posé sur son bord ulnaire).
3. Autres fonctions de la main
. Fonction alimentaire : port de la main à la bouche.
. Fonction expressive : mimique chez l'entendant et le voyant lors
d'un discours, elle permet de lire pour l'aveugle et de parler chez
le muet.
. Soins corporels : toutes les parties du corps sont accessibles à la
main si les autres parties du membre supérieur sont libres. 3. Rappel anatomique 1. Le squelette de la main et du poignet
Le squelette de la main est constitué de 5 chaînes polyarticulaires
appelés rayons composés d'un métacarpien (nommés M1 à M5) et de trois
phalanges (nommées P1, P2 et P3 de proximal en distal), à l'exception
du pouce qui n'en comprend que deux (P1 et P2). Chaque métacarpien
s'articule en proximal avec la rangée distale du carpe. Le rayon
radial est déjeté en dehors et en avant grâce à la disposition du
scaphoïde et du trapèze ainsi que l'articulation en selle de la
trapézo-métacarpienne. Cela permet l'opposition du pouce. Au poignet
on retrouve l'articulation radio-ulnaire distale et le carpe. Le
radius est articulé avec le carpe au niveau de sa glène radiale avec
le scaphoïde et le lunatum (semi-lunaire) et l'ulna s'articule par
l'intermédiaire du ligament triangulaire avec le triquetrum
(pyramidal). La rangée proximale du carpe (1ère rangée) est articulée
avec la rangée distale (2ème rangée) composée de dehors en dedans par
le trapèze, le trapézoïde, la capitatum (grand os) et l'hamatum (os
crochu).
2. Les formations musculo-tendineuses
Les éléments osseux sont stabilisés par des formations ligamentaires
et tendineuses.
Les tendons et muscles qui permettent la mobilisation fine des doigts
sont enfermés dans des loges bien distinctes. Ces loges sont
délimitées par des structures aponévrotiques qui sont attachées soit
entre le revêtement cutané palmaire et les os soit entre les éléments
osseux. Ces aponévroses permettent donc une fixation relative de la
peau aux os en profondeur et ainsi évitent à la peau de glisser lors
de la prise d'objet. On décrit 4 grandes loges au niveau de la main:
la loge thénarienne (qui contient les muscles intrinsèques du pouce),
la loge hypothénarienne (qui contient les muscles intrinsèques de
l'annulaire), la loge palmaire moyenne (qui correspond en profondeur
au canal carpien qui renferme les tendons des fléchisseurs
superficiels et profonds des doigts, le long fléchisseur du pouce et
le nerf médian) et les loges inter-osseuses entre les métacarpiens en
profondeur (qui renferment les muscles inter-osseux). 3. Le revêtement cutané et les ongles
Les aponévroses insérées à la face profonde de la peau vont
constituer des sillons et plis reconnaissables. A la face palmaire,
les principaux sont le pli palmaire distal en regard grossièrement
des articulations MCP, le pli palmaire proximal, le pli thénarien qui
délimite l'éminence thénar et le pli ulnaire et délimite l'éminence
hypothénar. A la face dorsale, on retrouve des plis transversaux en
regard des articulations MCP, IPP et IPD. A la face dorsale de la
base du premier métacarpien, du trapèze et du scaphoïde, on décrit la
tabatière anatomique, qui est limitée du côté ulnaire par le relief
du tendon du long extenseur du pouce et du côté radial par le relief
des tendons du court extenseur et long abducteur du pouce.
Le revêtement cutané palmaire est une unité fonctionnelle qui peut
être subdivisée en zones délimitées par les principaux plis (plis
palmaires distal et proximal, plis thénarien et ulnaire). Au niveau
de la face palmaire des doigts, la pulpe est une zone très hautement
spécialisée. Elles constituent de véritables organes sensoriels car
elles renferment de très nombreuses terminaisons sensitives comme le
montre l'importance de la zone corticale qui lui est réservée au
niveau cérébral. On a vu plus haut la notion d'hémi-pulpe dominante.
Les ongles constituent un « squelette » additionnel qui sert de
support à la pulpe lors de la prise. Ils ont une valeur fonctionnelle
mais également esthétique très importante.
4. Mouvements de la main et du poignet 1. Mobilité articulaire
L'anatomie fonctionnelle de la main est organisée pour permettre la
préhension. Les articulations des doigts fonctionnent donc dans le
sens de la flexion avec de solides appareils ligamentaires latéraux
pour stabiliser les articulations inter-phalangiennes et métacarpo-
phalangiennes. La flexion des doigts longs est variable en fonction
des articulations et des doigts. Elle est d'environ : 80-90° pour la
MCP pour 25-30° d'extension, 115-120° pour l'IPP pour 0° d'extension,
80° pour l'IPD pour 5° d'extension. Cette flexion est croissante
depuis l'index vers l'auriculaire. En effet, l'index est plus proche
du pouce que l'auriculaire, la flexion nécessaire à la prise est
moins importan