La fièvre des métaux et autres fièvres par inhalation

La fièvre des métaux et autres fièvres par inhalation
JDV Reims 9, 10 et 11 mai 2005-05-03 Nathalie AUDUBERT
Claire DANNER
Virginie DE POLI
La fièvre des métaux est appelée également Metal fume fever ou Fièvre des
soudeurs, des fondeurs, des zingueurs ou maladie des braseurs.
Elle se caractérise par un syndrôme pseudo-grippal de pathogénie
probablement immuno-toxique dû à l'inhalation de fumées de soudage et
vapeurs d'oxydes métalliques (antimoine, cadmium, cuivre, étain, fer,
magnésium, manganèse, nickel, zinc,...).
L'oxyde de zinc produit par le chauffage à haute température de tôles
galvanisées ou d'alliages contenant du zinc (laiton, maillechort) et les
fumées de cuivre sont le plus souvent impliqués.
La pathogénie est probablement immunotoxique : La dénaturation des
protéines alvéolaires par de fortes concentrations d'oxydes métalliques
induirait une activation directe non spécifique des macrophages à
l'origine d'une libération de cytokines (interleukine 1, tumor necrosis
factor) provoquant une réaction hyperpyrétique générale et une réponse
inflammatoire locale.
Selon le procédé de soudage (taille et composition du fil, de l'électrode
et de l'enrobage) le niveau d'empoussiérement global peut être très élevé
et atteindre plusieurs dizaines de mg/m3. Le soudage TIG est le procédé
le moins polluant ; Le soudage MIG et MAG sur acier inox serait à
l'origine des fumées les plus riches en nickel ; Le soudage MMA sur acier
inox produit les fumées les plus riches en Cr6.
La VME des fumées de soudage et des fumées d'oxyde de fer est de 5mg/m3,
celle des poussières est de 10 mg/m3.
La fièvre des métaux
Il s'agit de la pathologie toxique aigue la plus fréquente chez les
soudeurs (2000 nouveaux cas par an aux Etats-Unis), en particulier sur
les chantiers navals car les espaces sont souvent confinés et /ou mal
ventilés.
Elle est volontiers méconnue chez les soudeurs occasionnels du fait du
caractère non spécifique des troubles et de la brièveté de l'évolution.
Clinique :
- Apparition des 1ers signes après une période de latence de 4 à 8 heures
après l'exposition, pouvant aller jusqu'à 24 heures, le plus souvent en
fin de journée ;
- Survenue possible dès la 1ère opération de soudage ou après plusieurs
semaines ou mois de travail ;
- Apparition brutale d'une sensation de malaise général avec asthénie,
nausées, céphalées ;
- Puis installation d'une hyperthermie parfois sévère à 40-41°C avec soif,
frissons et arthralgies diffuses ;
- Une irritation ORL et trachéale et constante (toux, oppression
thoracique), goût métallique dans la bouche et hypersalivation
possibles ;
- L'auscultation pulmonaire est normale le plus souvent. Des râles
crépitants fins aux bases sont rarement retrouvés ;
- Le tableau cède spontanément en quelques heures avec sueurs profuses et
polyurie ;
- La guérison est habituelle dès le lendemain matin avec une asthénie
résiduelle possible. Examens complémentaires :
- NFS : HLPN modérée, hyperéosinophilie ;
- Rx thorax, EFR et GDS normaux ;
- Dosages sanguins et urinaires des métaux sans intêret
diagnostique ;Normaux ou augmentés, sans corrélation avec l'intensité des
troubles. La répétition des expositions induit une tolérance avec baisse
progressive des accès fébriles mais cette immunité acquise est fragile,
disparaissant rapidement en cas d'éviction, WE (fièvre du lundi) ou
congés (hypothèse ; il y aurait augmentation de la synthèse de la
métallothionéine qui se lie aux métaux lourds et prévient l'accumulation
de métaux toxiques). Il n'y a pas d'effet à long terme sur la fonction respiratoire.
Cependant, dans certains cas, les manifestations cliniques se prolongent
de plusieurs jours ou semaines, avec altérations diverses de la fonction
respiratoire (images radiologiques interstitielles, syndrôme obstructif,
hypoxémie, baisse de la DLco, lymphocytose ou éosinophilie dans le LBA).
L'ensemble évoque une pneumopathie d'hypersensibilité mais aucun cas de
fibrose n'a été décrit.
Diagnostic différentiel des accidents aigus :
- SubOAP lésionnel retardé (procédé polluant, soudage intensif, en local
mal ventilé) ;
- Pneumopathie chimique aigue : au début, pas de différence avec la fièvre
des métaux mais l'installation est progressive et se complique souvent
d'un OAP sublésionnel (soudage d'alliages contenant béryllium, cadmium,
manganèse, zinc, mercure, nickel) ;
- Syndrôme de Brooks ;
- Bronchospasme, même pour de faibles concentrations chez les sujets
sensibles. La fièvre des polymères * L'inhalation de tétrafluoroéthylène monomère et/ou de produits de
dégradation du PTFE mis en ?uvre à chaud peut provoquer un syndrôme
pseudo-grippal appelé Fièvre du Téflon( (polymer fume fever).
La clinique et la pathogénie sont voisines de la fièvre des métaux.
Par contre, la récidive est constante lors des réexpositions. Il n'y a
pas de phénomène de tolérance.
En cas d'exposition à des poussières de PTFE, fumer peut provoquer ces
troubles par décomposition du polymère au contact de la cigarette
incandescente.
Par contre, l'inhalation de produits de pyrolyse au-delà de 450° (ac.
Fluorhydrique, fluorure de carbonyle, perfluoroisobutylène,...) entraine
surtout des signes irritatifs ORL et respiratoires, voire un OAP
lésionnel retardé en cas d'exposition massive.
*L'inhalation massive d'anhydride trimellitique entraine un tableau
pseudo-grippal retardé appelé TMA flu, pouvant se compliquer d'un
syndrôme associant hémolyse et hémorragie pulmonaire ;
L'application de résines époxy durcies à l'anhydride trimellitique sur
des surfaces chauffées est suivie après plusieurs heures ou jours d'un
malaise général fébrile avec myalgies, dyspnée, toux et hémoptysies
parfois sévères.
Rx thorax : infiltrats uni- ou bilatéraux ;
EFR : Syndrôme restrictif et hypoxémie, baisse de la DLco ;
NFS : anémie hémolytique régénérative, test de coombs négatif.
Le pronostic vital est parfois mis en jeu : SDRA (VA nécessaire) et
anémie intense (transfusion sanguine).
Présentation d'un cas clinique de fièvre des métaux Un homme de 55 ans se présente aux urgences vers 21 heures. Il se plaint
d'une sensation de malaise général depuis 5 heures. Il décrit un tableau
associant asthénie, fièvre, nausées et dyspnée. Il n'a pas d'antécédents.
IL est non fumeur. Il est plombier et a soudé toute la journée pour
réparer un réservoir en acier.
A l'examen, il n'est pas capable de terminer ses phrases. Sa FR est à
24 cycles/min avec une sat O2 à 94 %. Le reste de l'examen est normal. Sa
Fc est à 100/min, sa température à 39°. Les GDS sont normaux ; On
retrouve une HLPN. La radio pulmonaire est normale.
Son fils de 18 ans qui a travaillé toute la journée avec lui se
présente simultanément aux urgences. Il se plaint de malaise, nausées,
vomissements et myalgies. Il n'a pas d'antécédents. L'examen clinique et
les examens complémentaires Rx thorax, EFR, GDS sont normaux.
Le diagnostic de fièvre des métaux est porté concernant l'homme de 55
ans. Il est gardé en observation avec une O2 thérapie nasale jusqu'au
lendemain. Le lendemain matin, tous les symptômes ont disparu.
Conclusion * Même avec une prévention efficace, avec des taux de prélèvement
considérés comme sans danger, peut survenir une fièvre des métaux de
façon sporadique.
* Nécessité pour faire le diagnostic de bien connaître cette étiologie
et d'avoir une anamnèse concordante.
* Un diagnostic précoce peut permettre une prise en charge rapide et
éliminer un syndrôme d'inhalation plus sérieux. BIBLIOGRAPHIE
TESTUD
Pathologie toxique en milieu de travail.
Fumées de soudage. P. 105 à 110
Zinc. P. 174 à 178
Polymères. P. 315 Editions INRS. ED n° 742. Mars 2004
Soudage et coupage au chalumeau. Conseils d'utilisation. Les activités de transformation des métaux.
http://www.aimt67.org Metal toxicity and the respiratory tract.
http://toxnet.nlm.nih.gov Metal fume fever : a case report and review of the litterature.
http://emj.bmjjournals.com