Le test de marche de 6 minutes - ReadaptSante

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|Évaluation | | |Évaluation post-réadaptation ( 1 | | |
|pré-réadaptation (visite | | |mois (visite 2) | | |
|1) | | | | | |
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|Évaluation |1 an | |2 ans (visite | |3 ans (visite | | |
|post-réadaptation : |(visite 3)| |4) | |5) | | |
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|Si la personne a une incapacité physique ou toute condition de santé, autre que |
|pulmonaire, pouvant empêcher ou limiter sa performance durant le test de marche, |
|inscrivez la nature de la condition : |
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| | | |
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|Le sujet vit-il ou a-t-il vécu une exacerbation au cours des| |Non | |Oui |
|4 dernières semaines? | | | | |
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|Médication supplémentaire à celle quotidienne avant le | | |
|test? Si oui précisez | | |
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|Le test est-il effectué avec un | |Non | |Oui|Débit | |L/mi|
|supplément d'O2 ? | | | | |d'O2 | |n |
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|Date du test |
|Marche #____ |SaO2 |F.C. |F.R. |T.A. |
|Au repos | | | | |
|À l'effort | | |Observations |
|1 min | | | |
|2 min | | | |
|3 min | | | |
|4 min | | | |
|5 min | | | |
|6 min | | | | |
|Distance (m) : |BORG |BORG (fatigue |BORG (effort) :|Nb d'arrêts : |
| |(dyspnée) : |des jambes) : | | |
|Récupération |SaO2 |F.C. |F.R. |T.A. |
|5 min | | | | |
|15 min | | | | | |Raisons d'arrêt : | | |
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|Nom du professionnel | | |
|Signature du | | |
|professionnel | | |
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|Évaluation | | |Évaluation post-réadaptation ( 1 | | |
|pré-réadaptation (visite | | |mois (visite 2) | | |
|1) | | | | | |
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|Évaluation |1 an | |2 ans (visite | |3 ans (visite | | |
|post-réadaptation : |(visite 3)| |4) | |5) | | |
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|Si la personne a une incapacité physique ou toute condition de santé, autre que |
|pulmonaire, pouvant empêcher ou limiter sa performance durant le test de marche, |
|inscrivez la nature de la condition : |
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|Date du test | |Exacerbation le jour de l'examen | |
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|Le sujet vit-il ou a-t-il vécu une exacerbation au cours des 4 |Non | |Oui | | |
|dernières semaines? | | | | | |
| | |1er test de marche | |
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|Heure de début du |: | |et de fin|: | |sur 24:00 |
|1er test | | | | | | |
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|Avant 1er test |
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|SaO2 au | |% |Supplément d'O2 (taux) |, | |L/min |
|repos | | | | | | |
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|FC repos |
|Pendant 1er test |
| |
|SaO2 à | |% (la valeur |FC max à l'effort | |batt/min |
|l'effort | |minimale) | | | |
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|Nb d'arrêts| | |Distance parcourue |, | |m |
| |
|Borg | |Borg (fatigue des | |Borg (effort) | | |
|(dyspnée) | |jambes) | | | | |
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|15 minutes après le 1er test |
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|SaO2 au | |% |
|repos | | |
| |
|FC repos | |2e test de marche | |
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|Avant 2e test |
|Si la personne a une nouvelle incapacité physique ou toute autre condition de |
|santé pouvant empêcher ou limiter sa performance durant le 2e test de marche, |
|inscrivez la nature de la condition : |
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|Heure de début du 2e|: | |et de fin|: | |sur 24:00 |
|test | | | | | | |
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|SaO2 au | |% |Supplément d'O2 (taux) |, | |L/min |
|repos | | | | | | |
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|FC repos |
|Pendant 2e test |
| |
|SaO2 à | |% (la valeur |FC max à l'effort | |batt/min |
|l'effort | |minimale) | | | |
| |
|Nb d'arrêts| | |Distance parcourue |, | |m |
| |
|Borg | |Borg (fatigue des | |Borg (effort) | | |
|(dyspnée) | |jambes) | | | | |
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|15 minutes après le 2e test |
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|SaO2 au | |% |
|repos | |