cas clinique (a rediger sur une copie) - Longue Vie et Autonomie

ENSEIGNEMENT COORDONNE DES CAPACITES DE GERONTOLOGIE FRANCILIENNES Module « THERAPEUTIQUE 2 » -
Année universitaire 2010-2011
2ème année - Examen du mardi 13 septembre 2011 - 2ème session CAS CLINIQUE (A REDIGER SUR UNE COPIE) Mme R vous est confiée par le Service d'accueil des urgences pour un bilan
de chutes. Elle y fut amenée par les pompiers pour une chute sur la voie
publique, dont elle a du mal à préciser les circonstances. Elle pense avoir
glissé en montant sur un trottoir humide, mais cela fait 3 fois que cela se
produit en deux mois.
Mme R est âgée de 79 ans, vit seule dans un appartement au deuxième étage
avec ascenseur, a deux enfants qui s'occupent d'elle et qui sont dans la
région. Elle est régulièrement suivie pour un diabète de type II, une
insuffisance cardiaque plutôt de type systolique, une hypertension
artérielle.
L'examen clinique est pauvre, montrant un discret syndrome extra-pyramidal,
un surpoids une certaine difficulté à se mouvoir, se lever ou s'asseoir, et
un déficit visuel nécessitant des investigations plus poussées, attribuées
par Mme R à de mauvaises lunettes.
Le MMS est à 29/30.
Parmi les examens à votre disposition, on peut noter :
A l'ECG, une arythmie complète par fibrillation auriculaire, non rapportée
par le médecin traitant, consulté ;
Sur le scanner cérébral : une leuco-araiose, modérée, périventriculaire, et
deux lacunes sous-corticales, droite et gauche ;
Echo carotidienne : pas de sténoses significatives, mais présence de
plaques bilatérales ;
Une anémie à 10,5 gr , discrètement macrocytaire avec un VGM à 98 ;
Un surpoids avec 92 Kgs pour 160 cm ;
Une créatinine plasmatique à 110 MMoles/l
Glycémie à 6 mmoles/l
Le traitement de Mme R, transmis par le SAU, comprend :
Lasilix 40 : 1/J
Loxen 20 : 2/J
Questions 1. Quels sont les facteurs de risque pouvant entrainer des accidents
cérébro-vasculaires?
2. Existe-t-il d'autres facteurs, non vasculaires, pouvant favoriser les
chutes ?
3. Evaluez le rapport bénéfices/risques quant à l'emploi des
anticoagulants chez Mme R.
4. Comment évaluer sa fonction rénale et qu'en conclure ?
5. Le surpoids peut-il avoir une influence sur les effets des
médicaments ? (Maximum 4 lignes)
6. Quel autre élément peut être lié à l'anémie, et augmente le risque
vasculaire ? par quel mécanisme,(en une ligne) ?
7. Rédiger, sans aucun commentaire, l'ordonnance de sortie de Mme R, en
fonction des données que vous avez et en supposant diabète,
hypertension artérielle, et insuffisance cardiaque stables. .-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-. 8. Quelle molécule prescrire, et pendant combien de temps dans les
situations suivantes :
- Bronchopneumopathie aiguë
- Prostatite
- Sigmoïdite Une femme de 85 ans est hospitalisée pour douleurs abdominales et
difficultés de maintien à domicile. Nous sommes en été et c'est une période
de fortes chaleurs, non caniculaires. Dans le cadre de la surveillance des
personnes isolées à domicile (elle s'était signalée à la Mairie l'année
précédente), un travailleur social s'est rendu à son domicile et devant la
complexité du cas de cette femme a fait appel au réseau gérontologique de
l'arrondissement.
Celui-ci constate un état avancé de délabrement du domicile constitué d'une
loge de concierge reconvertie en appartement au rez-de-chaussée d'un
immeuble cossu, avec un évier et des toilettes bouchés, un petit chien qui
fait ses besoins au sol et un empilement de très nombreux vieux journaux
réduisant considérablement l'espace. Une voisine rencontrée dans le hall
fait état d'une procédure d'expulsion demandée par la copropriété et la
compagnie d'assurances propriétaire de l'immeuble (loyers et charges
impayées, odeurs dans le hall). Elle nous apprend également que la patiente
est une ancienne institutrice et qu'elle n'a pas de famille connue.
La patiente fait ses courses au petit supermarché situé à côté de son
immeuble. Elle marche avec une canne et se rend chez son médecin traitant
et à la pharmacie, situés en face. Ses principaux antécédents comportent
une HTA, une cardiopathie ischémique et une ostéoporose fracturaire. Sur
une de ses ordonnances sont prescrits : Cardensiel (bétabloquant), Co-
Aprovel (thiazidique +IEC), Lasilix (diurétique de l'anse), Zyloric (mais
n'a jamais fait de crise de goutte), Kardégic, Elisor (statine), Orocal D3.
Depuis quelques temps elle a diminué ses apports alimentaires et boissons
du fait d'une sensation de plénitude post-prandiale précoce et de quelques
nausées. A l'examen à l'arrivée dans le service, la patiente se dit fatiguée. Son
état général est moyen avec un pli cutané abdominal.
On note des constantes comme suit : température à 37.3°C, Pression
Artérielle 105/55mmHg, Fréquence Cardiaque 68/mn, SaO2 94%. Les bruits du
c?ur sont réguliers à l'auscultation cardiaque, un souffle systolique est
perçu à l'ensemble des foyers, sans anomalie du B2. Il n'y a pas de
crépitant et le murmure vésiculaire est symétrique à l'auscultation
pulmonaire. L'abdomen est sensible à la palpation dans son ensemble surtout
en fosse iliaque droite avec sensation d'empâtement. Il n'y a pas de
défense, les dernières selles remontent à 2 jours auparavant. Il n'y a pas
de sang, ni de selles sur le doigtier au TR.
L'évaluation des fonctions cognitives montre :
- Des troubles de la mémoire immédiate, objectivés par le test de
Dubois, l'indiçage n'améliorant pas le rappel
- Un langage, des praxies et des fonctions exécutives plutôt bien
préservés
- Un déni de la situation de son appartement mais l'acceptation d'une
possible pathologie physique expliquant son état actuel La biologie retrouve 8 000 leucocytes/mm3, lymphocytes à 1000 /mm3, Hb
8.0g/dl, VGM 78 fl, plaquettes 450.000/mm3, réticulocytes 35.000 /mm3, Na
150 mmol/l, K 4.6 mmol/l, urée 20 mmol/l, créatinine 125 µmol/l, CRP
25mg/l. Le bilan hépatique normal, l'albumine est à 30g/l. La troponine est
normale, ainsi que la glycémie.
1. Commentez les anomalies biologiques 2. Quelle est votre attitude thérapeutique initiale ? Quels examens
complémentaires vous semblent nécessaires, immédiatement et dans les
jours à venir ? 3. Que pensez-vous de l'ordonnance ? Les explorations des douleurs abdominales ont finalement conclu à un
adénocarcinome du cæcum préocclusif, sans extension métastatique. 4. Afin de discuter le dossier de Mme X en réunion de concertation
multidisciplinaire pour décider d'une attitude thérapeutique adaptée,
précisez les éléments de fragilité de la malade. 5. La patiente présente-t-elle des éléments de fragilité susceptibles
d'interférer directement avec l'intervention chirurgicale ? Comment
allez-vous entourer le geste chirurgical finalement décidé ? 6. Quelle serait ensuite l'indication théorique d'une chimiothérapie ? 7. Comment organisez-vous son avenir social ? Module « MEDECIN COORDONNATEUR D'EHPAD»
Année universitaire 2010-2011
2ème année - Examen du mardi 13 Septembre 2011 - 2ème session
Répondre aux quatre questions suivantes : 1. Citez les treize missions du médecin coordonnateur en Etablissement
d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (MC EHPAD). 2. Citez et justifiez les informations dont le MC EHPAD a besoin lors de
la visite de pré-admission d'un nouveau résidant. 3. Précisez le rôle du médecin coordonnateur lors de la visite en vue de
la signature de la convention tripartite. 4. Pourquoi, quand et de quelle façon le MC EHPAD contribue-t-il à la
citoyenneté du résidant? Module « FONDAMENTALE»
Année universitaire 2010-2011
2ème année - Examen du mardi 13 Septembre 2011 - 2ème session
Traiter TROIS questions parmi les CINQ suivantes. Une question par copie
1/ Quel est le principe des traitements actuels et des recherches
thérapeutiques les plus fréquentes sur la maladie d'Alzheimer 2/ Quels sont les changements cognitifs liés au vieillissement normal ? 3/ Caractéristiques habituelles de l'évolution d'un paramètre biologique
avec l'âge 4/ Chez les patients âgés > 80 ans ayant une maladie rénale chronique,
quels sont les facteurs prédictifs de l'évolution de la fonction rénale
(progression et non progression) ? 5/ Expliquez pourquoi, lors du vieillissement du système immunitaire, le
déséquilibre entre la réponse innée et la réponse spécifique a des
conséquences sur la survenue des infections et l'augmentation de la
mortalité