Licence personne physique - demande (DOC ... - Mobilit.Belgium

|[pic] |Direction générale Transport routier et |
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| |Sécurité routière |
| |Accès à la profession & au marché |
| |Transport de marchandises |
| |City Atrium - Rue du Progrès 56 - 1210 |
| |Bruxelles |
| |Tél. : 02/277.31.11- Fax : 02/277.40.48 |
| |Marchandises.route@mobilit.fgov.be |
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|FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE DE TRANSPORT DE MARCHANDISES | PERSONNE PHYSIQUE La demande de licence ne sera pas traitée lorsque le numéro de registre
national n'est pas mentionné sur le formulaire. (() = cocher la mention appropriée. ((() = champs ou rubriques à compléter obligatoirement. Veuillez indiquer
« néant » dans les rubriques qui ne vous sont pas applicables. Merci de prendre connaissance des commentaires repris en annexe. PARTIE I. - DONNEES GENERALES DE L'ENTREPRISE 1. ((() A. NOM :
B. Prénom : ((() N° de registre
national : 2. ((() Nom commercial : 3. ((() Adresse: ((() Code postal : Commune : Pays : 4. Contact : Numéro de téléphone / GSM :
Fax : Courriel : @ 5. ((() Numéro d'entreprise : PARTIE II. - ETABLISSEMENT 1. Ne compléter ce point que dans le cas où l'adresse de l'établissement
diffère de celle du siège social indiquée dans la PARTIE I Adresse : Code postal : Commune : Contact : Numéro de téléphone / GSM :
Fax : Courriel : @
2. Les locaux de mon entreprise sont loués par / sont la propriété
de(() de l'entreprise. 3. Mon siège à l'adresse précitée n'est pas / est (() situé à l'adresse
d'un avocat, d'un comptable, d'un conseiller fiscal, d'un reviseur en
entreprise, d'un secrétariat social ou d'un autre fournisseur de
services commercial. 4. Je déclare avoir pris connaissance des exigences en matière
d'établissement fixées à l'article 5 du Règlement (CE) n°1071/2009 du
21 octobre 2009 établissant des règles communes sur les conditions à
respecter pour exercer la profession de transporteur par route, et
abrogeant la directive 96/26/CE du Conseil et je confirme que l'adresse
mentionnée dans la PARTIE I et dans la PARTIE II de ce formulaire est
complète et qu'elle répond aux conditions prescrites. PARTIE III. - CAPACITE PROFESSIONNELLE Le gestionnaire de transport - Détenteur du certificat de capacité
professionnelle pour le transport de marchandises par route chargé de la
direction effective et permanente des activités de transport.
1. ((() Nom :
((() Prénom : ((() N° de registre national : ((() Date de naissance : (() Type de certificat : National / International Numéro du Certificat de Capacité Professionnelle : 2. Contact :
((() Adresse : ((() Code postal : Commune : Numéro de téléphone / GSM :
Fax : Courriel : @
3. (() Je fais valoir mon certificat de capacité professionnelle pour le
transport de marchandises par route dans une (des) entreprise(s) en
dehors de la Belgique:
OUI
NON ((() Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous : Nom entreprise forme juridique fonction nombre de véhicules 1) 2) 3) 4) 5) 4. (() J'ai un lien réel avec l'entreprise : OUI / NON.
((() Si oui, veuillez précisez ce lien : Propriétaire ; Employé (date du contrat de travail :
)
((()Si non, veuillez indiquer la date du contrat de mandat que vous
avez conclu avec l'entreprise : . Ma signature, en tant que gestionnaire de transport, a été légalisée
le : . La signature du dirigeant de l'entreprise a été légalisée le : .
Je déclare que les tâches et les responsabilités mentionnées dans les
trois paragraphes suivants sont reprises dans le contrat de mandat :
OUI / NON Le contrat de mandat que j'ai conclu avec l'entreprise précise que je
dois gérer effectivement et en permanence l'entretien des véhicules,
vérifier les contrats et les documents de transport, effectuer la
comptabilité de base, affecter les chargements et les services aux
conducteurs et aux véhicules et vérifier les procédures en matière de
sécurité. Le contrat de mandat que j'ai conclu avec l'entreprise définit mes
responsabilités en tant que gestionnaire de transport. Mes responsabilités en tant que gestionnaire de transport signifient
que je suis chargé de la surveillance du respect des réglementations
en matière de temps de conduite et de repos des conducteurs, de temps
de travail, d'installation de d'utilisation de l'appareil de
contrôle, des masses et dimensions des véhicules utilitaires, de
formation de base et de formation continue des conducteurs, de l'état
technique des véhicules utilitaires et du contrôle technique des
véhicules à moteur, de l'accès à la profession et au marché du
transport de marchandises par route, de la sécurité du transport de
marchandises dangereuses (le cas échéant), de l'installation et de
l'utilisation des limiteurs de vitesse, du permis de conduire et du
transport d'animaux (le cas échéant). ((() Je suis rémunéré pour mes prestations de gestionnaire de
transport à partir du (JJ/MM/AAAA) : . Je joins à la présente une copie de mon certificat de capacité
professionnelle (si obtenu à l'étranger) pour le transport de
marchandises par route. PARTIE IV. - HONORABILITE Résidence ininterrompue en Belgique : o Si oui, veuillez nous fournir un extrait de casier judiciaire belge de
moins de 3 mois. o Si non, veuillez compléter ci-dessous la liste des pays dans lesquels
vous avez été domicilié. Veuillez contacter notre service qui vous
indiquera les documents à fournir.
1. Le gestionnaire de transport.
Je suis résident en Belgique sans interruption : OUI / NON (() PAYS Période (du / au) 1) du au
2) du au
3) du au
2. Le dirigeant de l'entreprise.
Je suis résident en Belgique sans interruption : OUI / NON (() PAYS Période (du / au) 1) du au
2) du au
3) du au PARTIE V. - CAPACITE FINANCIERE Les preuves de cautionnement sont directement envoyées à la Direction
générale Transport routier et Sécurité routière par votre organisme
financier. CASE VI. - VEHICULES (indiquer le ou les numéro(s) de plaque) PARTIE VII. - DOCUMENTS Le(s) document(s) mentionné(s) dans la PARTIE IV. La Direction générale Transport routier et Sécurité routière est toujours
susceptible de réclamer des documents supplémentaires. PARTIE VIII. - DECLARATIONS FINALES Les soussignés, agissant en tant que gestionnaire de transport chargé de la
direction des activités de transport, et en tant que dirigeant de
l'entreprise déclarent : a) que l'information fournie et les déclarations faites sont exactes et
complètes ;
b) que toute modification des données (adresse, changement de plaque
d'immatriculation des véhicules, gestionnaire de transport, ...) sera
communiquée immédiatement à la Direction générale Transport routier et
Sécurité routière;
c) qu'ils/elles savent que la communication de données ou de déclarations
inexactes ou incomplètes donne lieu au retrait de la licence de
transport ;
Lieu ((() : Date ((() : / / Signature du gestionnaire de transport ((() ET Signature du
dirigeant de l'entreprise ((()[1] La Direction générale Transport routier et Sécurité routière n'est pas
responsable de retard dans la délivrance de la licence de transport et des
préjudices qui en découlent qui est du à la non communication ou à la
communication tardive de l'information ou de documents ou d'information et
de documents inexacts ou incomplets, soit par les demandeurs, par les
personnes qu'ils désignent, mandataires ou agents d'exécution, soit par des
personnes de droit privé ou de droit public belges ou étrangères.
La Direction générale Transport routier et Sécurité routière ne peut
également être tenue pour responsable des préjudices aux transporteurs qui
ont fait des investissements avant de s'être assuré qu'ils satisfont aux
conditions pour obtenir une licence de transport. La loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à
l'égard des traitements de données à caractère personnel est d'application. COMMENTAIRE SUR LE FORMULAIRE DE DEMANDE