cardio_ch_10

Les artériopathies athéromateuses (oblitérantes) des membres inférieurs
(les artérites) Chapitre 10 Mr AGE
L'artériopathie athéromateuse touche 3,7% de la population après 60 ans.
Elle est 2 fois plus fréquente chez l'homme mais le tabagisme féminin en
cours de « développement » renverse la tendance.
I) La cause de la maladie : l'athérogénèse
1. Lésion de la tunique interne de l'artère : lésion de l'intima.
2. Aggregation des plaquettes au niveau de la lésion.
3. Réaction de la média : prolifération des cellules musculaires lisses.
4. Hypertrophie intimale (provoquant une occlusion artérielle).
5. Début de la formation de la plaque d'athérome.
II) Les facteurs de risque
Les facteurs de risque sont nombreux :
- Le tabac.
- Le diabète.
- L'âge et le sexe : autrefois, la plaque d'athérome touchait plus les
hommes ; mais de nos jours, vu que les femmes fument autant que les
hommes, la plaque d'athérome touche autant les 2 sexes.
- La ménopause.
- L'HTA.
- L'hypercholestérolémie (baisse des LDL).
- L'alimentation riche et le stress.
- La sédentarité. La probabilité de déclenchement de la maladie est fonction de ces facteurs
de risque :
- 0,7% si TA à 120 Cholestérol à 1,6 0 cigarette.
- 1,8% si TA à 140 Cholestérol à 2,4 0 cigarette.
- 9,3% si TA à 160 Cholestérol à 2,8 20 cigarettes.
- 12,1% si TA à 180 Cholestérol à 3,2 20 cigarettes. La prévention consiste à :
- Avoir une bonne hygiène de vie.
- Supprimer le tabac.
- Contrôler le diabète.
- Contrôler la TA.
III) Les stades cliniques
Stade I : découverte lors d'un examen systématique (disparition du pouls
périphérique).
Stade II : claudication (= le patient boite) intermittente, notion de
périmètre de marche (= le patient ne peut pas marcher beaucoup, son
périmètre est limité).
Stade III : ischémie critique de repos.
Stade IV : troubles trophiques, gangrène, ischémie aiguë. L'élément constant à l'artériopathie est la douleur :
- A l'effort.
- Au repos.
- Accompagnée de troubles trophiques (qu'il faut bien reconnaître).
- Souvent interdigitale ou aux points d'appui (talon, mollet).
- Intense avec parfois des signes paralytiques (en cas d'ischémie aiguë
majeure). Si l'état s'aggrave, le patient risque une ischémie aiguë : MI livides et
froids, douleur +++.
IV) Les examens Les explorations non invasives - Doppler avec prise pression.
- Doppler d'effort (pour voir si la TA diminue après un effort).
- Echodoppler. Les explorations invasives :
- Artériographie (attention aux allergies à l'iode et aux interférences
avec les ttt anti-diabétiques oraux).
- AngioIRM.
- Angioscanner. L'examen général :
Parce que l'artériopathie est une maladie rarement isolée, il faut réaliser
plusieurs bilans :
- Cardiaque.
- Vasculaire cérébral.
- Rénal.
- Métabolique.
- Respiratoire.
V) Les traitements
Médical ou chirurgical, le ttt est fonction du stade clinique, de la gêne
fonctionnelle, de la localisation de la maladie et du contexte général. Le ttt médical :
- Vasodilatateurs per os ou en IV.
- Prostacycline * en IV.
- Antalgiques +++.
- Anti-agrégants plaquettaires.
- Anticoagulants ??
- Thrombolyse locale (= lyse du thrombus).
- Thérapie génique ??
- Sympatholyse (= lyse des nerfs sympathiques) ou sympathectomie (=
retrait des nerfs). Le ttt endovasculaire :
- Applicable sur les lésions de sténose limitées ou d'oblitération
courte.
- Associé le plus souvent à une endoprothèse ou à un stent.
- Sous AL ou sous anesthésie locorégionale. Le ttt chirurgical :
- Souvent associé aux techniques endovasculaires.
- Le plus souvent : pontage prothétique ou pontage avec la veine saphène
du malade.
- Parfois : homogreffe artérielle.
- Geste localisé : endartériectomie ou patch d'élargissement.
VI) Les suites opératoires 1) Chirurgie aortique
Surveillance de l'état général :
- Monitoring cardiovasculaire.
- SNG.
- Sonde urinaire.
- Perfusion par voie centrale.
- Risque hémorragique.
- Risque thrombo-embolique. Surveillance des signes de complications :
- Baisse de la TA.
- Cassure de la diurèse.
- Agitation.
- Pâleur.
- Encombrement bronchique.
- Choc septique.
- Diarrhée précoce.
- Infarctus mésentérique (intestinal).
- Escarres.
Les complications générales :
- IDM.
- Insuffisance cardiaque.
- Complications infectieuses (pulm +++).
- Embolie pulmonaire - - -. Les complications loco-régionales :
- Hémorragie.
- Thrombose.
- Trouble de la cicatrisation.
- Ischémie digestive.
- Pancréatite.
- Occlusion.
- Cholécystite gangreneuse. Les complications tardives :
- Infection.
- Thrombose.
- Faux-anévrisme.
- Fistule aorto-duodénale.
Les suites opératoires sont simples :
- Reprise du transit à J2-J3.
- Reprise de l'alimentation à J3.
- Ablation de la SNG à J3.
- Ablation des perf à J3.
- Echodoppler de contrôle.
- Mise sous HBPM. Les résultats :
- 2 à 4% de mortalité.
- 85% de perméabilité à 5 ans.
2) Chirurgie périphérique
Indications :
- Troubles trophiques entraînant une menace pour la jambe. Surveillance générale :
- Suivi clinique classique.
- Doppler de contrôle.
- Mise sous HBPM.
- Surveillance tardive. Les complications générales :
- Thrombose +++.
- Complications infectieuses locales (plus fréquentes qu'en chirurgie
aortique).
- Escarres. Les résultats :
- Les résultats sont moins marquants qu'en chirurgie aortique.
- 80% de perméabilité à 5 ans, pour une chirurgie au-dessus du genou.
- 70% de perméabilité à 5 ans, pour une chirurgie en-dessous du genou.
- Le taux de mortalité n'est pas nul, malgré que le geste soit peu
agressif.
VII) Le rôle IDE dans les artériopathies
- Rôle dans la prévention.
- Rôle dans le ttt et le dépistage des ischémies graves, surtout chez la
personne âgée.
- Réalisation du nursing :
. Pansements des troubles trophiques.
. Installation du malade dans un lit 3 plis, en pro-décubitus (pour
prévenir les escarres, surtout en post-op).
. Mobilisation la plus fréquente possible du patient.
. Prévention des complications respiratoires (surtout en chirurgie
aortique) : aérosols, clapping ...
. Préparation cutanée pré-op +++ (épilation chimique ou tonte).
- Surveillance de l'opéré vasculaire :
. Malade le plus souvent multi-taré.
. Surveillance générale +++ (risque cardiaque et respiratoire).
. Surveillance locale (couleur, chaleur du pied, absence de douleur).
. Surveillance du pouls (clinique ou avec un doppler de poche).
- Soins chez l'amputé vasculaire :
. L'amputation est souvent « l'aboutissement » d'une longue série de
gestes de revascularisation.
. La prise en charge est important à ce moment là.
. Une rééducation intensive avec des appareillages est essentielle.
. L'amputation est ressentie par l'équipe comme un échec.
VIII) Conclusion
L'artériopathie des membres inférieurs est une maladie grave, évolutive et
chronique.
La pise en charge des malades est un travail de longue haleine de toute
l'équipe médicale et paramédicale. L'éducation du malade dans la
suppression des facteurs de risque st fondamentale.
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Un pontage par homogreffe Une endartériectomie consiste à ouvrir l'artère pour enlever la plaque
d'athérome