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PROTEINURIE I] PHYSIOPATHOLOGIE : MECANISME DE LA PROTEINURIE Les protéines sont filtrées par le glomérule, mais cette filtration dépend
de la taille des molécules (les molécules de poids moléculaire inférieur à
70000 daltons passent dans l'ultrafiltrat), des conditions hémodynamiques
locales et de la charge électrique des protéines (les protéines anioniques
sont repoussées par la membrane basale glomérulaire). Le capillaire
glomérulaire représente une barrière au passage des macromolécules
circulantes. L'ultrafiltrat glomérulaire contient donc très peu de
protéines plasmatiques.
Les protéines sont ensuite partiellement réabsorbées au niveau du tube
contourné proximal et détruites dans les cellules tubulaires. Les protéines
éliminées dans les urines proviennent donc du glomérule. La quantité
éliminée dans les urines est négligeable par rapport à la charge filtrée.
II] CARACTERISER LA PROTEINURIE La protéinurie (Pu) normale est de 80 ± 25 mg/j 1) Détection de la protéinurie : bandelettes urinaires Ce sont des bandelettes réactives au bleu de Bromophénol. Elles virent du
jaune au vert en présence d'albumine.
Elles sont très sensibles et détectent des protéinuries de l'ordre de 100 à
200 mg/l.
La sensibilité est très bonne pour l'albumine, moyenne pour les globulines,
l'hémoglobine et les chaînes légères d'immunoglobulines et nulle pour les
protéines de Bence Jones
Il faut se méfier des faux positifs :
- urines très concentrées ou très alcalines
- bandelettes anciennes ou mal conservées (conserver les bandelettes
à l'abri de la lumière et de la chaleur)
- présence d'antiseptiques (chlorhexidine, ammoniums quaternaires) 2) Dosage quantitatif de la protéinurie - Réaction du Biuret (précipitation des protéines) : c'est une méthode
précise mais peu sensible - Colorimétrie (Bleu Coomassie) : méthode sensible (10 à 20 mg/l), mais
plus spécifique de l'albumine - Néphélémétrie laser : méthode la plus utilisée, détectant tous les types
de protéines On parle de micro-albuminurie quand les chiffres sont entre 30 à 300 mg/j Le résultat est à exprimer systématiquement en débit (g/j) et non en
concentration (g/l). 3) Etude qualitative : identification des protéines urinaires - Electrophorèse (papier, acétate de cellulose ou gel d'agarose) qui permet
une séparation des protéines en fonction de leurs charges. Elle permet de
distinguer les protéinuries glomérulaires sélectives (> 80% d'albumine),
les protéinuries glomérulaires non sélectives (majorité d'albumine mais
moins de 80%), les protéinuries tubulaires (majorité de globulines) et les
chaînes légères d'immunoglobulines (pic étroit de globulines). - Electrophorèse sur gel de polyacrylamide qui sépare les protéines en
fonction de leur poids moléculaire et de leur charge - Immunoélectrophorèse qui permet surtout de typer les chaînes légères
d'immunoglobulines (chaînes légères kappa ou lambda)
III] ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : CLASSIFICATION DES PROTEINURIES 1) Pu d'origine plasmatique a] Pu physiologique ou normale La protéinurie peut être considérée comme physiologique jusqu'à 150 mg/j
(adulte) ou 300 mg/j (adolescent). Dans ce cas, elle est composée à 60% de
protéines d'origine plasmatique et à 40% de protéines d'origine rénale ou
urogénitale. b] Pu liée à des modifications hémodynamiques intrarénales - Pu orthostatique
L'orthostatisme déclenche la libération d'agents vasoactifs.
Une protéinurie isolée, non sélective, sans anomalie clinique ni biologique
peut apparaître à l'adolescence. Elle est permanente ou intermittente
(80%), reste modérée (maximum de 1 à 2 g/j) et n'existe qu'en
orthostatisme.
Son incidence est de 3% sur une population en âge scolaire.
Le diagnostic se fait sur le dosage de la protéinurie en position allongée
le matin au réveil et le dosage après quelques heures d'orthostatisme. Elle
ne nécessite pas d'autres explorations complémentaires.
Le pronostic est excellent avec une disparition dans 85% des cas vers 20-25
ans. - Pu transitoires : chaleur, froid, fièvre, exercice physique - Pu d'effort :après un effort, la protéinurie peut monter jusqu'à 3 à 5
mg/ml . Elle est composée majoritairement d'albumine. - Pu de la grossesse : elle est non sélective et peut aller jusqu'à 300
mg/j. Son mécanisme est une augmentation de la perméabilité capillaire c] Pu de surcharge ou Pu pré-rénale Elle est définie par la présence dans le plasma de protéines de petit PM (<
70000 Da) qui en sont normalement absentes. Ces protéines sont filtrées et
apparaissent dans les urines car les capacités de réabsorption tubulaires
sont dépassées.
Il s'agit de :
- Hémoglobinurie : par mécanisme d'hémolyse
- Myoglobinurie : rhabdomyolyse, exercice physique intense, ischémie,
certaines maladies héréditaires
- Chaînes légères d'immunoglobulines : Pu du myélome
- Lysozyme : leucémie myélomonocytaire Elle est souvent associée à une insuffisance rénale (lésions tubulaires) d] Pu liée à une augmentation de la perméabilité glomérulaire Ce sont les protéinuries les plus fréquentes.
Elles sont secondaires à des anomalies de structure ou de fonction de la
paroi des capillaires glomérulaires avec une augmentation de la
perméabilité glomérulaire. Le mécanisme est souvent une perte des charges
électronégatives de la membrane basale glomérulaire (MBG) ou le dépôt de
complexes immuns sur la MBG. La protéinurie peut parfois être importante (> 3 g/j) et est composée en
majorité d'albumine. Elle est dite protéinurie glomérulaire et regroupe un
ensemble de pathologies : les glomérulonéphrites. Toute protéinurie
supérieure à 2 g/j évoque une glomérulonéphrite.
La micro-albuminurie est un indice plus sensible d'atteinte glomérulaire
débutante. e] Pu tubulaire Par diminution des capacités de réabsorption tubulaire, il existe une
diminution de l'excrétion des protéines de faible PM.
La protéinurie est alors de 1 à 2 g/j maximum, composée de gamma-
globulines, ß2-microglobuline, lysozyme, ... , l'albumine n'étant pas
prédominante.
C'est souvent le signe des néphropathies tubulo-interstitielles. f] Pu post-rénale Elle se voit dans les cystites, les prostatites, ... et est inférieure à 1
g/j
Il est donc nécessaire de faire systématiquement un ECBU devant toute Pu
peu abondante, celle-ci n'ayant aucune valeur pathologique en contexte
infectieux. 2) Pu d'origine tissulaire Elles sont sécrétées par le rein et joue un rôle dans la lithogénèse
(protéine de Tamm-Horsfall).
IV] EXAMENS COMPLEMENTAIRES Après un interrogatoire soigneux, à la recherche des circonstances
d'apparition de la protéinurie (épisodes infectieux ORL ou dentaires, ...),
et un examen clinique précis pour rechercher une maladie générale (diabète,
HTA, maladie de système, ...), des examens complémentaires pertinents
seront effectués. Sur le plan biologique :
Urée, créatininémie (recherche d'une insuffisance rénale chronique)
Protidémie, électrophorèse des protéines sériques (recherche d'un myélome)
Glycémie (recherche d'un diabète)
NFS-plaquettes
Cholestérol, triglycérides (retentissement métabolique d'un syndrome
néphrotique)
En cas de forte suspicion de myélome : dosage pondéral des
immunoglobulines, électrophorèse des protéines urinaires Sur le plan morphologique :
Echo rénale afin d'apprécier la taille des reins
Tomographies rénales si une biopsie rénale est envisagée Ponction biopsie rénale (PBR) :
Ses indications sont relativement nombreuses :
- Syndrome néphrotique (adulte)
- Pu isolée > 1 g/j
- Pu < 1 g/j + hématurie microscopique glomérulaire Il faudra avoir au préalable éliminé les contre-indications de la PBR :
- HTA sévère et mal équilibrée
- Troubles de coagulation
- Rein unique
- polykystose rénale
- hydronéphrose
- tumeur du rein
- infection urinaire (relatif)
SYNDROME NEPHROTIQUE I] DEFINITION La définition du syndrome néphrotique (SN) est purement biologique et
comprend trois signes :
- Protéinurie > 3 g/j
- Hypoprotidémie < 60 g/l
- Hypoalbuminémie < 30 g/l L'hypoalbuminémie est expliquée par des pertes urinaires massives de
protéines insuffisamment compensées par l'augmentation de la synthèse
hépatique. Les oedèmes ne sont pas obligatoires. S'ils existent, ils sont bilatéraux,
blancs, mous, indolores, généralisés, prenant le godet et prédominant dans
les zones déclives. Ils sont appréciés par la prise de poids. Dans le SN, on trouve très souvent une hyperlipémie. Le SN est dit pur s'il n'existe pas d'hématurie, ni d'HTA, ni
d'insuffisance rénale organique. Il correspond à une augmentation
fonctionnelle de la perméabilité de la MBG (perte des charges négatives de
la MBG avec glomérules optiquement normaux). Au contraire, le SN est dit impur si on a la présence d'un ou plusieurs de
ces signes (hématurie, HTA et/ou insuffisance rénale organique). Il
correspond à des lésions, des dépôts ou des proliférations au niveau de la
MBG. II] HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Le syndrome néphrotique pur correspond dans la majorité des cas à la
néphrose lipoïdique. Elle est très souvent idiopathique, surtout chez
l'enfant. De façon exceptionnelle, elle peut survenir au cours de la
maladie de Hodgkin ou de néoplasie, après un accident allergique ou comme
complication de certains traitements (D-Pénicillamine, ...). Le SN peut parfois être observé dans certaines GN à dépôts. La PBR
permettra alors de différencier la hyalinose segmentaire et focale, la
glomérulonéphrite extramembraneuse, l'amylose rénale ou la
glomérulosclérose diabétique (cf chapitre suivant). III) EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1) Examens à visée diagnostique