2 Infections génitales hautes

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OBJECTIFS 1. citer quatre germes les plus fréquemment rencontrées dans les
vaginites non spécifiques 2. décrire les signes cliniques d'une vaginite à Candida, à
Gardnerella vaginalis et à trichomonas vaginalis. 3. décrire les signes cliniques d'une Salpingite 4. indiquer la conduite thérapeutique d'une infection génitale haute.
INTRODUCTION
Elles sont d'origine endogène par la prolifération du germes appartenant à
la flore génitale normale ou exogène par des agents introduits dans
l'organisme.
La prise en charge est très délicate du fait du polymorphisme clinique de
ces infections et devra être entreprise précocement. I GENERALITES
Définition
L'infection génitale non tuberculeuse est l'envahissement de l'appareil
génital par des microorganismes autres que le bacille tuberculeux.
Intérêt
Problème de santé publique avec :
- Les IST : 65 millions de cas en Afrique sub - saharienne.
- Leur polymorphisme clinique et la bénignité des symptômes de début
- Leurs complications graves
- Le fait qu'elles sont toujours curables.
Rappels
. Etiopathogénie Barrières physiologiques à l'infection : - Le haut appareil génital (utérus, trompes, ovaires) est stérile
- La flore vaginale de Doderlein transforme le glycogène en acide
lactique et maintient le milieu vaginal acide anti-infectieux.
- Le mucus cervical. Facteurs de contamination : - Partenaire sexuel (gonococcie, chlamydia, trichomonas, candidoses,
VIH, hépatite)
- Le Médecin : man?uvres endo-uterine septiques (DIU, HSG...)
- Le malade : Malformations, terrain débilité, rupture de l'équilibre
du milieu (, manque d'hygiène, iatrogène, ménopause). Une infection génitale haute est en règle ascendante. Elle se fait rarement
par contiguïté comme dans la salpingite d'origine appendiculaire. Etiologie des infections basses . Levures : responsables des mycoses : candida Albicans passe à la
virulence si le PH vaginal baisse sous l'effet des antibiotiques, des
oestrogènes (contraception orale), la grossesse, les injections acides
dans le vagin, la transpiration (obèses) ou de l'hyper production de
glycogène (diabète).
. Trichomonas vaginale : du a un PH vaginal alcalin(toilettes fréquentes
avec détergents).
. Les germes banaux responsables de vaginites non
spécifiques :staphylocoques, les streptocoques, les entérobactéries,
les bactéries anaérobies.
. Les germes spécifiques : gonocoque, syphilis, le chancre mou
(bacille de Ducrey), maladie de Nicolas Favre (chlamydia trachomatis)
... NB : Le chlamydia est aussi responsable du Syndrome de Fitz-Hugh-
Curtiss= perihepatite et du trachome.
Le gonocoque donne le syndrome de Fiessinger- Leroy -Reiter =
urétrite +conjonctivite + arthrite.
. Les virus - Le papillomavirus ou HPV : responsable des condylomes et des
dysplasies et des cancers du col.
- L'herpès virus hominien de type II est la cause de l'herpès génital
et joue un rôle dans la genèse du cancer du col utérin. Etiologie des infections génitales hautes Chlamydia, gonocoque. II LES INFECTIONS BACTERIENNES 1. Les infections génitales basses 1. La vulvite bactérienne > Définition : c'est une inflammation ou ulcération de la
vulve causée par une bactérie. > Pathogénie : infection descendante au cours de vaginites.
Peut être liée aux IST. > Signes cliniques : signes fonctionnels : . Douleurs
. Brûlure à la miction ou aux rapports
signes physiques : . Rougeur
. ?dème
. Ulcérations
bilan para clinique : . Prélèvement : bactériologie + Gram + culture.
. Glycémie/Glucosurie > diagnostic différentiel
|Vulvité parasitaire (gale, |Vulvite |cancer invasif de la vulve|
|poux |traumatique | |
|Vulvite virale (condylomes)|eczéma |choriocarcinome de la |
| | |vulve |
|Vulvite mycosique |Vulvite Caustique| | > traitement Buts : . Arrêter l'infection
. Stériliser le milieu infecté
. Traiter les complications Moyens : . Médicaux : antibiotiques, antiseptiques, corticoïdes
. Chirurgicaux : incision, drainage, pansements
. Asepsie
. Vêtements aérés pas t serrés, en coton.
. Abstinence sexuelle jusqu'à guérison.
. Bain de siège > Evolution - pronostic Non traitée, possibilité d'extension loco - régionale avec ascension de
l'infection.
Le pronostic dépend de l'étiologie, du stade évolutif, du terrain
(immunodéprimé, diabète). 2. La bartholinite Définition : c'est une infection de la glande de Bartholin . Etiologie : Gonocoques souvent. Clinique : Phase aiguë : douleurs,
une rougeur
tuméfaction Evolution : abcès qui fistulise.
Phase chronique : pus se résorbe et il persiste une cavité contenant un
liquide séreux : kyste de la glande de bartholin.
Stade avancé : tuméfaction indolente, mobile sans signes inflammatoires
(faux kyste). Diagnostic para clinique : bactériologique Traitement :
- Antibiothérapie avant abcédation.
- Chirurgie : incision, drainage, excision si kyste,
marsupialisation pour tous les stades. Evolution : bonne, guérison spontanée possible, récidive fréquentes. 3. Les vaginites On distingue :
- Les vaginites spécifiques : chlamydia, gonocoque, trichomonas,
candida.
- Et les vaginites non spécifiques, a) La vaginite gonococcique Signes cliniques Incubation de 2-5 jours.
Le début : symptômes discrets
- Une urétrite, une cystite
- Une vaginite : ?dème vulvaire + infection des glandes de Bartholin
/ skène
- Une leucorrhée purulente Examen gynécologique : l'aspect framboisé de la muqueuse
Examen complementaire : prélèvement vaginal
Traitement : antibiothérapie adaptée pendant 7 jours au moins(
Penicillines, Macrolides, Cyclines, Céphalosporines 2e ou 3e
génération Spectonomycine).
Evolution :
- Sans traitement : chronicité avec poussées évolutives subaiguës
- La complication la plus grave est la salpingo - ovarite uni ou
bilatérale pouvant évoluer vers la pelvipéritonite. b) Vaginite Mycosique Candida albicans est un hôte saprophyte chez 15% des femmes. Il devient
pathogène a l'occasion de :
- La grossesse
- La prise hormonale
- L'antibiotherapie prolongee
- Le diabete, TBC, Sida, hemopathies et traitement immunosupresseur... Signes cliniques : - Prurit vulvaire intense
- Brulures mictionnels
- Dyspareunie
- Leucorhees cremeuses blanchatres Examen gynécologique :
- Vulve oedematiee
- Levres enduit de secretions blanchatre
- Fissure douloureuse des sillons interlabiaux
- Placards macerees des plis inguinaux
- Speculum : col et muqueuse vaginale rouge saignant au contact,
leucorhees.
Examen géneral : recherche une mycose digestive ou chez le partenaire. Examen complementaire : bacteriologique Diagnostic differentiel : Vaginite a gonocoques, a trichomonas. Traitement : Buts :
- Stop prurit et leucorhees,
- Traiter le partenaire,
- Eradiquer le facteur favorisant (éviter la récidive). Moyens :
- Imidazoles
- Hygiene : arret des rapports, savon surgras, vetements en coton.
Indications :
o Forme aigue : traitement local
miconazole( gyno-daktarin) 1 ovule de 400mg/jour pendant 3 jours
ou creme vaginale.
Autres : Econazole ovules( Gyno-Pevaryl 150mg), Itraconazole
100mg... c) Vaginite a trichomonas Favorisée par l'alcalinisation du vagin.
Signes cliniques : - Prurit vulvaire léger mais constant
- Dyspareunie
- Leucorhees verdatres nauseabonds
Examen gynécologique :
- Vulve rouge
- Speculum : Vagin et col rouges, leucorhees fluides verts nauseabonds. Examen complementaire : bacteriologique Diagnostic differentiel : Vaginite a gonocoques, a chlamydiae. Traitement :
Buts :
- Stop prurit et leucorhees,
- Traiter le partenaire,
- Eviter la récidive. Moyens :
- Derives nitro-Imidazoles
- Hygiene : savon acide, arrêt des rapports
Indications :
o Forme aigue :
- traitement local, a repeter 3 semaines apres
Metronidazole ovules ou comprimes a 500mg, 2/jour>5 jours
- Traiter partenaire
- Stop rapports
- Hygiene d) Vaginose bacterienne (non specifique)
Définition : Infections caractérisées par la disparition de la flore de Doderlin, une
prolifération d'agents bactériens divers et une absence d'aspects cliniques
spécifiques.
Agents pathogènes
- Gardnezella vaginalis surtout
- Anaérobies
- Vibrions
- Mycoplasmes
Signes cliniques : la malodeur vaginale
- Asymptomatiques dans plus de 50% des cas
- Leucorrhées : abondantes, fluides, bulleuses, grisâtres,
malodorantes( en période peri-ovulatoire, pre-menstruelle, après
rapports quand le milieu est alcalin)
- Parfois des brûlures vaginales
- pas d'inflammation.
Examens para-clinique : fait le diagnostic
- Disparition totale de la flore lactique de Doderlin
- PH > 4.5
- Microscopie : cellules vaginales recouvertes de bacteries.
- Test