TRACE D'APPRENTISSAGE

TRACE
D'APPRENTISSAGE
ECRIT NARRATIF :
J'ai vu aux urgences pédiatriques, un nourrisson agé de 8 mois pour
diarrhées et vomissements depuis 48 h avec apyrexie.Les parents sont
inquiets, car il refuse toute alimentation .
A l'interrogatoire :il a eu ce jour 5 selles liquides et 3 vomissements
alimentaires.Il n'a pas fait de voyages récents à l'etrangers.A l'examen du
carnet de santé :il y a 1 mois,son poids était : 9.800 Kg .
Il n'a pas d'antécédents particuliers .
A l'examen clinique je retrouve un poids à 9 Kgs.
Je doute que la pesée datant de 1 mois soit exacte car je suspecte
cliniquement une déshydratation correspondant à une perte de poids de 5 %
(nourrisson fatigué et bouche sèche,yeux non creux et pas de pli cutané)
.Donc je prescris des examens complémentaires pour m'aider : ionogrammes
sanguin : sodium à 148 mmol/l et potassium normal, fonction rénal normal,
réserve alcaline :18 mmol/l.
Je conclue à une déshydratation sur gastro entérite aigue par argument de
fréquence et décide d'hospitaliser l'enfant pour réhydratation intra
veineuse .
PROBLEMATIQUE : Le nourrisson dépend entièrement d'autrui pour satisfaire ses besoins
hydriques.
L'Eau est un élément essentiel de la constitution d'un nourrisson. Ses
besoins sont de 100 ml/kg/jour.
Le nourrisson est fragile à tout déséquilibre de sa balance hydrique. Les
déshydratations ont un retentissement rapide sur le secteur extra
cellulaire et notamment sur la volémie. La baisse de la volémie peut
conduire au choc hypovolémique et par conséquent à une défaillance
multiviscérale qui fait toute la gravité des déshydratations. La
particularité de ces chocs est qu'ils peuvent survenir très brutalement
chez un enfant qui donnait l'illusion d'avoir une déshydratation modérée
quelques heures auparavant.
Reconnaitre une déshydratation chez un enfant et s'en inquiéter ?
Que faire en cabinet ?
Utilité des axamens complémentaires dans ce contexte. COMPETENCES MISES EN JEU
Evaluer sa pratique
Prendre une décision fondée sur les données actuelles de la science
Communiquer de facon efficiente avec le patient et son entourage SYNTHESE DE TRAVAIL L'examen clinique devant une déshydratation doit comporter :
Poids
Température
Etat d'hydratation
Etat hemodynamique
état nutrionnel
Exmen complet :en particuliers :ORL,neurologique. En effet : on recherche :
Les signes de déshydratation :
-Extracellulaire :perte de poids ;yeux cernées ,pli cutané ;depression de
la fontanelle antérieure ,des signes
hemodynamiques(hypotension ;tachycardie,TRC allongé ;oligurie)
-Intra cellulaire (muqueuse seche,soif troubles de conscience anomalie
neurologique) Le diagnostique de déshydratation est uniquement clinique .Le bilan sanguin
évalue la profondeur de la déshydratation mais ne doit pas retarder
l'hospitalisation en urgence. On distingue :
Les déshydratations légères avec pertes de poids à 3 à 5 % comprenant une
sécheresse des muqueuses ,yeux normaux,pas pli cutanée ; fontanelle
normale ,extrémités chaudes ,pouls normaux ;Tension Artériel normale
Les déshydratations modérées avec pertes de poids 6 à 9 % comprenant
surtout un pli cutanée persistant ,yeux creux TA noramle mais pouls
augmentée ,fontalle deprimée
Les déshydratations sévères avec pertes de poids > ou egale à 10 %
comprenant des orbites très creusées, un pli cutané persistant ,un pouls
augmenté, uneTension Artérielle normale ou basse ,des extrémitées froides
et marbrées La décision d'hospitaliser : dépend :
-degré de déshydratation (modérée à sévère)
-Terrain :âge de moins de 3 mois,petit poids ;maladie chronique sous
jacente , dénutrition préexistante,prise en charge familiale non
fiable,évolution trainante.
-Doute diagnostique (crainte d'une urgence chirurgicale)
-Examen clinique : intolérance digestive totale,trouble de conscience
,convulsion, perte de plus de 10 % du poids du corps,signes de
collapsus,dysthermie majeure.
-Biologie dysnatrémie, insuffisance rénale. On évoque les étiologies des déshydratations par fréquence décroissante :
La plus fréquente est la gastro-entérite aigue (excès de pertes
digestives).
Les autres causes (par excès de pertes digestives telles que les
malabsorptions, le 3 ème secteur dans les occlusions) sont rares.
Les causes rarissimes et se voyant dans les services hospitaliers
spécialisées :les pertes cutanées telles que les brulures étendues ;le
syndrome de lyell ,le coup de chaleur ainsi que les pertes rénales avec le
diabète sucrée , insipide ,les hypercalcémises ;les diurétiques, les
tubulupathies ,les uropathies obstructives.
Enfin exeptionnellemnt on retrouve les carences d'apports telles que l'
anorexie ,les troubles de conscience et de déglutition. La prise en charge thérapeutique est fonction du degré de la
déshydratation.
La déshydratation évaluée à plus de 10 % est une urgence diagnostique et
thérapeutique.
L'enfant est scopé avec mise en place d'un dynamap pour surveiller la
tension artérielle et le pouls.
L'infirmière met en place une voie veineuse périphérique pour un
remplissage par des macromolécules avec un débit à 15 ml/kg en 15 mn puis
on poursuit avec un soluté permettant un apport en eau avec un débit à 150
ml/kg/24h enrichie en sodium à la dose de 3 à 5 g/l soit 7 à 12 meq/kg/j.
Attention il ne faut pas ajouter du potassium avant d'avoir la première
diurèse et le premier ionogramme sanguin.
Le nourrisson est au repos digestif. Pour une déshydratation évaluée à 5 - 10 % ,on essaye les solutés de
réhydratation orale (GES 45 ,FANOLYTE).
Si l'enfant refuse le soluté de réhydratation ou persistance de diarrhée
et/ou vomissemnts à plus de 4 en 12 h, on hospitalise pour une
réhydratation parentérale et un repos digestif.
A la H12 ,on réalimente oralement (hydrolisat de protéine si âge < 3
mois). PERSPECTIVES A L'AVENIR La déshydratation est la complication la plus rapide et la plus sévère pour
un nourrisson atteint de diarrhée aigue par gastroentérite. La coexistence
avec fièvre et vomissement - outre l'évaluation différente du diagnostic
étiologique - représente de toute évidence un facteur aggravant majeur.
En France, on peut estimer la mortalité à 40 à 80 cas annuels
Au delà d'une perte de poids de 5%, la vigilance armée, un suivi d'heure en
heure ou l'hospialisation sont nécessaires En cabinet :J' explique les modalités pratiques de le réhydratation orale
et rassure les parents en répondant par avance aux questions qu'ils vont se
poser .Le dialogue est le garant de l'efficacité du traitement au domicile. J'explique au parent qu'il ne faut pas réhydrater avec :
- l'eau pure . Chez un nourrisson, en cas de déshydratation même modérée,
une réhydratation par de l'eau pure sans apport de sodium peut entrainer
une hyponatrémie et un oedème cérébral parfois grave (coma, état de mal
convulsif, hypertension intracranienne). Lorsque l'alimentation apporte le
sodium, l'eau pure peut être utilisée sans restriction
- les boissons trop sucrées comme le Coca Cola ® sont inapropriées à la
réhydratation d'un enfant diarrhéique . D'une part leur teneur en sodium (2
mmol/l) est trop faible pur assurer la compensation des pertes , d'aute
part leur hyperosmolarité (750 mmol/l pour le Coca Cola ® ) est largement
trop forte et peut aggraver la diarhée par appel osmotique
- l'eau de riz - c'est à dire l'eau de cuisson du riz - largement
conseillée peut apporter eau et sodium si l'eau de cuisson a été salée mais
la concentration en glucides reste bien trop faible.
Les solutée de réhydratation orale sont les seules boissons adaptées pour
le nourrisson pour prévenir ou traiter les déshydratations. Elles sont
proposées fréquemment, par petites quantitées (20 à 30 ml à chaque prise)
pour assurer 50 à 100 ml/ Kg pendant les 6 premières heures .J 'explique
commment préparer la solution et comment donner la solution.En présence de
vomissements,il faut donner la solution bien fraiche. J'informe que la diarrhée peut persister 3 à 5 jours .La présence d'une
selle accompagnant l'alimentation est le reflexe gastro colique. Les conseils de surveillance : noter le nombre de selles
,vomissemnts ;température. Rappeler le medecin et/ou consulter aux urgences si refus de prise du
soluté de réhdratation orale ,intolérance digestive totale,vomissements
et/ou diarrhée > 5/j , Je prescris le racécadotril car il réduit le debit de selles sans modifier
la contractilité intestinale.Il a un rôle très complémentaire de la
réhydratation orale car il stimule l'absorption active du sodium. Sur le plan de l'alimentation ,si l'enfant a plus de 6 mois et est
diversifiée,je préconise un régime anti diarrhéique (purée de pommes coings
carottes) sinon j'encourage la reprise du lait habituel ou la poursuite de
l' allaitement. Enfin ,je conseillerais si la diarrhée persiste plus de 5 j :un lait sans
lactose si l'enfant a plus de 4 mois ou un hydrolysat de protéines de
lait de vache si l'enfant a plus de 4 mois pendant 1 semaine puis
j'encourage une reprise du lait habituel. BIBLIOGRAPHIE : Comité de nutrition de la société francaise de pédiatrie.Edition
scientifique et médicale ELSERIER,traitement nutritionnel des diarrhées
aigues du nourrisson et du jeune enfant :PARIS,2002 :9 : 610. DEVICTOR D.la revue de l'urgence,la déshydratation aigue du nourrisson:
PARIS,2005 : 3:5-15. MOUTERDRE O.- prise en charge de la diarrhée de l'enfant :place et
actualitédes solutions de réhydratation orale.-revue internationale de
pédiatrie 2001;32 :12-6. DUHAMEL JF.-Les traitements médicamenteux des diarrhées aigues de
l'enfant :réalités et perspectives.-revue internationale de Pediatrie
2001 ;32 :17-22.