Annexe 4 : modele de certificat médical établi après examen d'une ...

Certificat médical établi après examen d'une personne placée en garde à
vue*
Je soussigné, __________________________, Docteur en médecine, agissant sur
réquisition judiciaire de
M./Mme _____________________, en résidence à/au
________________________________, certifie m'être
transporté le ____/_______/______ (date), à ______h______ (heure).
( Dans les locaux de police judiciaire
( A l'hôpital
( A / Au ___________________________________ (autre lieu)
Pour examiner une personne gardée à vue déclarant l'identité suivante :
Nom : _______________________ Né(e) le _____/______/_______
Prénom : _____________________ Sexe : (F (M
Aux fins de :
1- Indiquer si l'état de santé de cette personne est compatible avec son
maintien en garde à vue dans les
locaux où se déroule la mesure ;
2- En cas de troubles mentaux patents, dire si cette personne relève d'une
hospitalisation d'office ;
3- Rédiger un certificat médical et le remettre à l'autorité requérante ;
4- Indiquer les autres actes ou examens médicaux nécessaires à la
détermination de la compatibilité de
l'état de santé de cette personne avec son maintien en garde à vue dans les
locaux où se déroule la mesure.
Cette personne, informée de ma mission, a consenti à son accomplissement :
( Oui ( Non
1- Doléances exprimées
..............................................................................
.........................................................
.................. 2- Examen clinique et nécessités thérapeutiques
( Non pratiqué pour les raisons suivantes :
..............................................................................
......................
..............................................................................
.........................................................
.................. ( Pratiqué : - Troubles mentaux relevant d'une hospitalisation d'office :
( Oui ( Non
- Lésions traumatiques visibles récentes : ( Oui ( Non
- Rédaction d'un certificat médical descriptif de blessures : ( Oui
( Non
- Délivrance d'une ordonnance pour l'achat de médicaments : ( Oui ( Non
- Traitement administré ou remis :
( Traitement administré directement à la personne
( Traitement remis à l'officier de police judiciaire sous enveloppe pour
une administration différée :
Heures de dispensation pour 24 heures : _________________________________________ 3- Conclusions ( Etat de santé compatible avec le maintien de la garde à vue dans les
locaux où se déroule la mesure.
( Etat de santé compatible avec le maintien de la garde à vue dans les
locaux où se déroule la mesure, sous
réserve du respect des conditions suivantes :
..............................................................................
................................................
..............................................................................
................................................
....................................
( Etat de santé nécessitant que la compatibilité avec le maintien de la
garde à vue dans les locaux où se déroule la mesure soit déterminée par un
médecin spécialisé en __________________** (spécialité)
( Etat de santé incompatible avec le maintien de la garde à vue dans les
locaux où se déroule la mesure.
( Impossibilité de se prononcer sur la compatibilité de l'état de santé
avec le maintien de la garde à vue dans
les locaux où se déroule la mesure pour la raison suivante :
..............................................................................
.........
..............................................................................
................................................
................... 4- Observations complémentaires
..............................................................................
..........................................................
............................................................................
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............................... (Signature et cachet du médecin)
* Certificat médical établi sur réquisition judiciaire et remis à
l'autorité requérante
** Rayer la mention inutile
Examen médical d'une personne placée en garde à vue
- Fiche médicale confidentielle à l'usage exclusif du médecin requis -
Examen médical d'une personne placée en garde à vue déclarant l'identité
suivante :
Nom : _______________________ Né(e) le _____/______/_______
Prénom : _____________________ Sexe : (F (M 1- Antécédents médico-chirurgicaux déclarés
( Asthme ( Diabète ( Epilepsie ( Cardiopathie ( HTA
( Pathologies mentales : ............................ ( Maladies
infectieuses : .................................
Conduites addictives : ( Alcool ( Autres drogues :
....................... ( Médicaments psycho-actifs
( Antécédents suicidaires
( Grossesse en cours ( Contraception en cours ( Autres antécédents
:
.....................................
S'il y a lieu, préciser :
..............................................................................
.............................................
..............................................................................
..........................................................
................
( Traitement en cours (préciser le jour et l'heure de la dernière prise) :
...........................................................................
..............................................................................
.......................................................... ................
2- Conditions de la garde à vue
............................................................................
............................................................
..................
..............................................................................
.........................................................
.................. ( Violences alléguées survenues : (avant l'interpellation (pendant
l'interpellation (pendant la
garde à vue
Nature des violences alléguées :
..............................................................................
................................
............................................................................
............................................................
..............
............................................................................
............................................................
.............. 3- Examen clinique
TA : ......... / .......... Pouls : .................... Auscultation :
.............................................................
..............................................................................
.........................................................
..............................................................................
.........................................................
............................................................................
............................................................
...................................................
Lésions traumatiques ou blessures visibles récentes (nature, emplacement) :
.........................................................
............................................................................
............................................................ ..............
4- Examens complémentaires éventuels - résultats
Glycémie capillaire : ..................................... Débit
expiratoire de pointe (peak flow) :
..................................
Prélèvement sanguin* / urinaire* :
............................................................................
..........................
Radiographies : ............................................ Autres :
..................................................................... 5- Nécessités thérapeutiques
( Traitement délivré directement à la personne (nature et heure) :
........................................................................
..............................................................................
.........................................................
..................
( Traitement remis à l'agent ou l'officier de police judiciaire sous
enveloppe pour délivrance différée (nature et
heure) :
..............................................................................
.........................................................
..................
( Remise d'une ordonnance à l'agent ou l'officier de police judiciaire
(nature des traitements et heure de délivrance) :
..............................................................................
.........................................................
..................
( Surveillance nécessaire pendant la garde à vue :
..............................................................................
.............
..............................................................................
.........................................................
..................
( Demande d'un avis spécialisé :
..............................................................................
.................................
( Demande d'une hospitalisation :
..............................................................................
.............................. 6- Commentaires
..............................................................................
.........................................................
..................
..............................................................................
.........................................................
.................. . Rayer la mention inutile
Fait à ..................................... le ........ / ......... /
.........