DEMANDE D'AMENAGEMENTS DES EPREUVES D'EXAMEN

|[pic] | |
| |DEMANDE D'AMENAGEMENTS DES EPREUVES D'EXAMEN |
| | |
| |Formulaire à joindre au dossier |
| | |
| |Examen ou concours concerné ................... Session |
| |20.................. |
1 Demande du candidat ou de son représentant légal | | |
| |CANDIDATS EN SITUATION DE HANDICAP DEMANDANT A BENEFICIER D'AMÉNAGEMENTS |
| |D'EPREUVES D'EXAMENS |
| | |
| |NOM : |
| |Prénom : Né(e) le : |
| | |
| |Adresse |
| |électronique:..............................................................|
| |................................................................. |
| | |
| |Adresse |
| |postale :..................................................................|
| |.................................................................... |
| |...........................................................................|
| |...........................................................................|
| |......... |
| | |
| | |
| |( Établissement scolaire : |
| |...........................................................................|
| |( Individuel ( CNED |
| |Examen préparé : |
| |Classe : |
| |Série : Spécialité : |
| | |
| |Pour l'année en cours bénéficie : PPS ( PAI ( PAP ( |
| |est accompagné(e) par un(e) auxiliaire de vie scolaire (AVS) : OUI ( |
| |NON ( |
Je,
soussigné(e)................................................................
............................., sollicite :
? Des aménagements des conditions de passation de l'examen ou du concours
A préciser dans la mesure du
possible :..................................................................
.........
..............................................................................
.................................................................
..............................................................................
............................................................... ? L'étalement du passage de l'examen sur une ou plusieurs sessions, en
précisant obligatoirement les modalités d'étalement souhaitées, avec les
matières et les sessions :..............................................
..............................................................................
..................................................................
..............................................................................
..................................................................
..............................................................................
................................................................. ? La conservation des notes obtenues lors de la session 20... , sous
réserve de la réglementation de chaque diplôme, en précisant les
discipline(s) (relevé de notes obligatoire pour les candidats venant d'une
autre
académie)...................................................................
..............................................................
..............................................................................
.................................................................... ? J'autorise, le cas échéant, la consultation du dossier médical de la
MDPH de l'élève par le médecin désigné par la CDAPH : ? oui ? non L'élève a-t-il déjà bénéficié d'aménagements d'épreuves d'examen ou
concours ? ? oui ? non
Si oui, pour quelle année scolaire : ........./............
Pour quel examen ou concours :
..................................................................
Préciser si possible les aménagements qui ont été mis en ?uvre (joindre
éventuellement la photocopie de la décision) :
............................................................................
......................................................................
..............................................................................
............................................................... Fait à ........................... le ............... Signature de
la personne responsable ou de l'élève majeur (Sigles : CDAPH : commission des droits et de l'autonomie des personnes
handicapées ; MDPH : maison départementale des personnes handicapées ;
PPS : projet personnalisé de scolarisation ; PAI : projet d'accueil
individualisé et PAP : plan d'accompagnement personnalisé)