La Goutte

N° 225 Arthropathie micro-cristalline.
- Diagnostiquer une arthropathie micro-cristalline
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Goutte/chondrocalcinose/rhumatisme à apatite
La Goutte
I - EPIDEMIOLOGIE L'incidence de la goutte varie suivant les régions : (0,3 % en Europe
et jusqu'à 4 à 5 % aux U.S.A.), et les époques (la goutte était devenue
très rare durant la seconde Guerre Mondiale). Ceci démontre l'importance du
mode de vie (elle a augmenté au Japon après la Seconde Guerre Mondiale). De
la même manière, la goutte est plus fréquente dans certaines catégories
socioprofessionnelles (enquête française chez les chauffeurs de taxi
parisiens). Elle constitue une maladie essentiellement MASCULINE (96%). Les
gouttes féminines sont donc très rares et s'observent presque exclusivement
après la ménopause. Cette différence s'explique par le fait que la tare
innée de la goutte primitive conduit à l'hyperuricémie très tôt chez
l'homme, après la puberté, et beaucoup plus tard chez la femme. Dans la population générale, la distribution des valeurs de l'uricémie
est gaussienne avec une tendance à s'étaler dans la zone des hyperuricémies
élevées. C'est ainsi que statistiquement, l'hyperuricémie d'une population
masculine se situerait au-delà de 70 mg par litre et chez la population
féminine au-delà de 60 mg. Mais il n'y a pas lieu, en pathologie, de
définir différemment l'hyperuricémie de l'homme et de la femme, les deux
sexes présentant le même risque de goutte au delà de 70 mg par litre. II - GENERALITES Définition : Conséquences tissulaires d'une hyperuricémie permanente avec
deux localisations essentielles : - articulaires (goutte articulaire)
- rénales (néphropathie goutteuse) Par ailleurs, l'hyperuricémie permanente peut être asymptomatique ou
s'associer à la lithiase urique. L'intérêt de la goutte réside : 1°) Dans sa fréquence. 2°) Dans ses formes cliniques : indépendamment des problèmes de
diagnostic quelles peuvent poser, elles demandent surtout des
traitements différents. 3°) Dans sa thérapeutique très efficace. On peut dégager trois types de gouttes qui sont d'ailleurs autant de
moments évolutifs : - la goutte aiguë à crises espacées : elle pose des problèmes de
diagnostics différentiels parfois difficiles, et des problèmes
thérapeutiques faciles à résoudre, - la goutte sub-aiguë, à crises rapprochées : elle pose essentiellement des
problèmes thérapeutiques, - la goutte chronique, phase ultime de la maladie : elle pose des problèmes
pronostiques et thérapeutiques. Nous allons successivement envisager ces trois phases de la maladie et
leurs problèmes respectifs. Nous terminerons sur le problème général des
critères de diagnostic de la goutte, quelle que soit sa forme. III- FORMES CLINIQUES A - LA GOUTTE AIGUE A CRISES ESPACEES
1°) Forme tyique Pendant des années, la goutte ne se manifeste que par des crises : - isolées avec périodes inter-crises de durée variable avec retour à la
normale (absence de signes cliniques et radiologiques) - intéressant surtout les articulations du pied (PODAGRE). a) 4 caractères importants
- le sexe : c'est surtout une maladie de l'homme, - l'âge : maladie de l'âge moyen (30 à 50 ans). - la localisation de l'atteinte (l'atteinte du gros orteil est évocatrice,
habituelle, mais n'est pas indispensable au diagnostic). - la sensibilité à la thérapeutique (Colchicine et anti-inflammatoires). Mais le diagnostic reste à évoquer devant l'atteinte de toute autre partie
du pied ou de la cheville : - tarse au métatarse,
- cheville,
- tendon d'achille,
- talalgie aiguë. b)La crise de goutte à un début brusque le plus souvent
nocturne, précédée au non de prodromes. . La douleur, les signes fluxionnaires sont très marqués - la douleur pseudo-fracturaire rend insupportable le simple contact
des draps et rend l'examen de l'articulation atteinte difficile. . Le gonflement est très marqué et peut déborder largement la région
articulaire atteinte. - la rougeur de la peau est intense, lie de vin parfois,
- les veines sont dilatées. La goutte est le plus fluxionnaire des rhumatismes fluxionnaires.
L'évolution de la crise suit un rythme circadien avec un maximum nocturne
et une amélioration diurne. Les signes généraux sont variables. Un mouvement fébrile avec
hyperleucocytose sanguine n'est pas rare dans la crise de goutte ordinaire.
La VSG est nettement accélérée. c)Son évolution spontanée est courte de 4 à 15 jours: la douleur
disparaît la première, puis le gonflement laisse derrière lui une
desquamation assez caractéristique. Telle est la crise de goutte typique, mais qui laisse place à des formes
cliniques moins évocatrices. 2°) Formes atypiques : - La goutte peut frapper les femmes (4 % des gouttes).
- Atypie de symptomatologie : - Gouttes asthéniques presque uniquement douloureuses. - ou à l'opposé goutte pseudo-phlegmoneuse : les signes locaux sont
intenses, l'?dème remonte sur la jambe. Il peut exister des zones de
pseudo-fluctuation et des phlyctènes. Dans ces gouttes pseudo-phlegmoneuses, la température est élevée jusqu'à
40° (on a remarqué que même dans les gouttes habituelles, il peut y avoir
de la température). Ces formes appeleraient le bistouri ou, tout au moins,
l'antibiothérapie dont nous dirons plus loin les effets déplorables.
c - Atypie de localisation
La goutte peut frapper en-dehors du pied : . le genou : S'il existe une hydarthrose, ne pas omettre de rechercher
la présence caractéristique des cristaux d'acide urique libres ou intra-
leucocytaires. . la main : La goutte y est souvent pseudo-phlegmoneuse. . le coude : Elle réalise le classique et évocateur hygroma rétro-
olécrânien, volumineux et rouge. . l'épaule et la hanche ne sont pas des localisations de la goutte
aiguë. d - La goutte peut frapper en dehors des articulatlons :
. phlébite goutteuse de PAGET (très discutée). Il s'agit en fait d'une
"pseudo-phébite" par hydarthrose du genou). . conjonctivite et pharyngite goutteuse, e- Des gouttes polyarticulaires fébriles de diagnostic
difficile. 3°) Diagnostic différentiel Cette rapide énumération permet de deviner tous les diagnostics
différentiels posés par la primo-crise de goutte : 1 - R.A.A., rhumatisme infectieux et arthrites réactives, s'il existe de la
température. 2 - Début de P.R. ou de P.P.R. si la goutte est asthénique, 3 - Monoarthrite suppurée ou phlegmon d'un membre dans les formes pseudo-
phlegmoneuses. 4- Crises pseudo-goutteuses des Spondylarthropathies, Rhumatisme
Psoriasique notamment. 5 - La chondro-calcinose articulaire pouvant réaliser la pseudogoutte de
MAC-CARTHY : comme la goutte, elle traduit la réaction synoviale hyper-
inflammatoire à l'irruption intra-articulaire de cristaux, d'acide urique
dans la goutte, de pyrophosphate de calcium dans la CCA. Le diagnostic ne pourra pas se poser sur la colchico-sensibilité commune
aux deux maladies, mais sur : - la recherche de cristaux dans les liquides articulaires, - la découverte de calcifications cartilagineuses et
fibrocartilagineuses de la CCA. Goutte et CCA sont à l'origine du concept d'arthropathies microcristallines
et sont parfois associées (8 %). B - LA GOUTTE SUB-AIGUE A CRISES RAPPROCHEES Il s'agit, en fait, d'une forme évolutive défavorable trait d'union entre
la goutte aiguë à accès espacés et la goutte chronique. Elle marque un véritable virage évolutif et se caractérise par :
- des accès moins francs mais plus prolongés
- le caractère bref puis incomplet des périodes d'intercrises
- la répartition topographique plus étendue des crises .les formes oligo et polyarticulaires sont ici plus fréquentes. .le membre supérieur est aussi souvent touché que le membre
inférieur et la goutte perd son nom de podagre, .les premiers tophus apparaissent. C'est la période de l'inquiétude et des erreurs thérapeutiques celle où les
malades sont mis imprudemment à une corticothérapie discontinue, puis
continue, où les antibiotiques sont utilisés couramment, car le caractère
de ces crises est volontiers fébrile, où les urico-éliminateurs sont donnés
sans contrôle et sans discernement. C'est la période des "gouttes aggravées
par les thérapeutiques". Le virage de la maladie goutteuse peut admettre des causes variées : - génie évolutif propre d'une forme particulièrement sévère, à
hérédité souvent lourdement chargée. - rôle de maladies associées connues pour favoriser des gouttes dites
secondaires. - mais, bien souvent aussi et surtout, des erreurs ou des négligences
thérapeutiques comme nous venons de le dire. Le traitement de la goutte sub-aiguë doit être, en fait, le même que celui
de la goutte aiguë. C - LA GOUTTE CHRONIOUE 1°) Destruction articulaire Elle s'installe après plusieurs années d'évolution, en moyenne 9 ans. - soit progressivement par l'infiltration uratique des tissus intra et péri-
articulaires. - soit après des phases bruyantes de goutte aiguë qui peuvent d'ailleurs
continuer à émailler de crises aiguës le fond articulaire permanent qui
caractérise cette phase tardive. 2°) Encombrement tophacé : La goutte chronique est typique lorsqu'elle est tophacée.