3. Méthode d'évaluation du Mal Aigu des ... - consulat du nepal

UNIVERSITÉ DE GENÈVE
FACULTÉ DE MÉDECINE
Département de médecine communautaire
Section de médecine clinique
Mal aigu des montagnes au Thorong Pass (Népal) :
Etude comparative 12 ans plus tard (1986-1998)
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine,
par
Samuel GAILLARD
(de Saxon / Suisse)
sous la direction du
Dr Louis Loutan
Thèse nº Méd. 10266
Genève, 2002
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Le Mal Aigu des Montagnes (MAM) consiste en une série de symptômes
(céphalées, vertiges, insomnie, nausée) pouvant survenir chez des individus
par ailleurs en bonne santé lorsqu'ils sont confrontés à des altitudes de
plus de 2'500m. La sévérité des symptômes dépend entre autres de l'altitude
atteinte et de la vitesse d'ascension. Ce travail a consisté à répéter 12
ans plus tard, une étude épidémiologique sur le MAM réalisée au Népal en
1986. L'hypothèse de départ était que de grands progrès avaient été
réalisés au niveau de l'information et de la prévention de cette maladie,
et que cela déboucherait sur une diminution de son incidence. L'étude a eu
lieu en novembre 1998 autour du col du «Thorong La » culminant à 5'400
mètres d'altitude sur le parcours des Annapurnas. Elle a été réalisée dans
des conditions rigoureusement identiques à la précédente et a consisté à
distribuer 500 questionnaires à tous les touristes se dirigeant vers le
col. Ces questionnaires contenaient des questions d'ordre général et des
questions de dépistage du MAM. De l'autre côté du col, 266 questionnaires
valides ont pu être récupérés (353 en 1986). L'analyse comparative a
confirmé l'hypothèse de départ. Les marcheurs de 1998 étaient mieux
informés sur le MAM que leurs prédécesseurs. De plus, ils bénéficiaient de
possibilités de logements bien plus nombreuses qu'auparavant, ce qui leur
laissait une grande liberté de stopper leur progression en cas de
nécessité. Ils ont donc diminué leur vitesse d'ascension et en conséquence,
l'incidence du MAM a diminué de 43% à 29%. L'étude a également confirmé
certains facteurs de risques généralement reconnus comme le jeune âge ou le
manque d'acclimatation préalable. Enfin, elle a permis de valider en milieu
himalayen un nouveau type de questionnaires de dépistage du MAM, le Lake
Louise Scoring System (LLSS). Ce questionnaire est beaucoup plus simple que
celui utilisé jusqu'ici, l'Environmental Symptom Questionnaire (ESQ).
L'utilisation de ce questionnaire facilitera grandement les études
épidémiologiques de même que l'auto-évaluation des personnes confrontées au
MAM.
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A mes parents
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Au Docteur Bengt Kayser, pour son soutien, son enthousiasme
communicatif, sa disponibilité et pour avoir eu l'idée de cette étude.
Au Docteur Louis Loutan, pour avoir accepté de cautionner cette étude
et pour sa supervision constructive.
A la Doctoresse Della Santa, pour sa collaboration et son amitié.
A Hélène pour sa compagnie durant ce voyage.
A Karin et Claire sans qui je n'aurais pas eu vent de ce projet.
A nos amis népalais, spécialement le Docteur Buddha Basnyat et
Gobinda Bashyal, pour leur accueil et leur soutien.
A tous les marcheurs qui ont aimablement participé à notre étude en y
consacrant une partie de leur temps.
[pic] 1. Introduction Le Mal Aigu des Montagnes (MAM) consiste en une série de symptômes
(céphalées, vertiges, insomnie, nausée) pouvant survenir chez des individus
par ailleurs en bonne santé lorsqu'ils sont confrontés à des altitudes de
plus de 2'500m. La sévérité des symptômes dépend essentiellement de la
sensibilité individuelle, de l'altitude atteinte, et de la vitesse
d'ascension. Bénin en soi, ce syndrome peut conduire à l'Oedème Cérébral de
Haute Altitude (OCHA), potentiellement mortel. Le nombre de personnes
potentiellement concernées augmente chaque année. En effet, de plus en plus
de voyageurs occidentaux se rendent en haute altitude, que ce soit dans
l'Himalaya ou dans la Cordillère des Andes (Fig. 1). Les randonneurs,
skieurs ou grimpeurs alpins sont également concernés car si les altitudes
sont plus faibles, elles sont atteintes beaucoup plus rapidement (voitures,
télécabines, hélicoptères). En 1986, le Docteur Bengt Kayser travaillait
comme volontaire dans un dispensaire de l'Himalayan Rescue Association 1
situé au pied du col du Thorong La sur le parcours des Annapurnas. Il
décida de faire une étude épidémiologique sur le MAM. Pour ce faire, il
distribua 500 questionnaires à tous les trekkers qui passaient par-là et
les fit collecter de l'autre côté du col. En constatant l'augmentation des
études scientifiques sur les pathologies liées à l'altitude, et la
diffusion de l'information de plus en plus large dans le grand public, il
eut l'idée de refaire une étude dans les mêmes conditions. L'hypothèse
était que les gens étaient mieux informés sur le MAM, et que cette
meilleure information permettait une diminution de l'incidence. Par
ailleurs, cette étude permettait de valider en milieu himalayen un nouveau
système de détection du MAM (le Lake Louise Scoring System).
C'est à la Doctoresse Della Santa et à moi-même qu'a été confié le
soin de réaliser l'étude sur place.

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Fig. 1 : Nombre de Suisses se rendant au Népal chaque année depuis 1970
(D'après l'office fédéral des statistiques).
[pic] 2. L'altitude et ses effets sur l'organisme humain [pic] 1. Environnement en haute altitude L'altitude peut se définir en haute altitude (1'500-3'500m), très
haute altitude (3'500-5'500m) et altitudes extrêmes (plus de 5'500m)
(Hackett et al, 1995). La pression atmosphérique diminue de manière
logarithmique avec l'altitude. La baisse de la pression partielle
d'oxygène, qui représente 21 % de la pression atmosphérique, se fait donc
de manière similaire, ce qui provoque l'hypoxie. Comparée aux valeurs
trouvées au niveau de la mer, la pression partielle d'oxygène diminue de
moitié à 5'500m, et n'en vaut plus que le tiers au sommet de l'Everest
(8'848m). Signalons que la relation entre la pression atmosphérique et
l'altitude varie en fonction de la latitude, de la saison, des conditions
météorologiques et de la température. En effet, à altitude égale, la
pression est plus basse en hiver, par mauvais temps, et si on s'éloigne de
l'équateur. Le manque d'oxygène n'est pas le seul stress lié à l'altitude.
Signalons les températures extrêmes, la sécheresse et les radiations
solaires qui constituent d'autres dangers pour la santé.
[pic] 2. Mécanismes d'adaptation L'arrivée en altitude déclenche une série complexe d'ajustements
physiologiques destinés à augmenter l'apport d'oxygène aux cellules et à
augmenter leur tolérance à l'hypoxie.
[pic] 1) Hyperventilation Dès les premières heures passées en altitude, les chémorécepteurs
carotidiens sensibles à la diminution de la PaO2 stimulent la ventilation
(Bärtsch, 1992). L'importance de ce mécanisme, appelé réponse ventilatoire
à l'hypoxie (RVH), dépend de facteurs génétiques et environnementaux. La
RVH est notamment diminuée par l'alcool et les autres dépresseurs du
système nerveux central. Elle est augmentée par la caféine et
l'acétazolamide. Il semblerait qu'une bonne RVH améliore l'acclimatation et
protège du MAM ainsi que de l' OEdème Pulmonaire de Haute Altitude (OPHA)
(Richalet et al, 1989). Cette hyperventilation provoque une alcalose
respiratoire, qui est compensée dans les 24 à 48 heures par une acidose
métabolique d'origine rénale par perte de bicarbonates. La compensation
peut être complète jusqu'à 5'000m environ, mais à plus haute altitude elle
devient insuffisante et le pH sanguin devient de plus en plus alcalin.
[pic] 2) Circulation L'étape suivante du transfert d'oxygène se fait par la circulation.
L'augmentation des catécholamines circulantes provoque une discrète et
temporaire augmentation de la pression artérielle, ainsi qu'une
augmentation modérée de la fréquence et du débit cardiaque (Samaja et al,
1997). Le volume d'éjection diminue à cause de la baisse du volume
plasmatique (diurèse des bicarbonates, extravasation du liquide
plasmatique). Ces valeurs se normalisent avec l'acclimatation, sauf aux
altitudes extrêmes. L'hypoxie, entre autres, provoque une vasoconstriction
des artérioles pulmonaires. Il s'ensuit une hypertension artérielle
pulmonaire qui s'accentue encore avec l'effort. Cette hypertension cause
une surcharge du coeur droit et on peut observer une déviation axiale
droite sur l'ECG. Elle est réversible après retour en plaine ou
administration d'oxygène. Cependant, après 2 à 3 semaines de stimulus
hypoxique, on note une altération structurelle de la paroi vasculaire qui
s'enrichit de cellules musculaires (Naeije, 1997). On retrouve ces
changements chez les habitants des Andes, mais pas chez les Tibétains. Ceux-
ci ne présentent pas d'hypertension pulmonaire et semblent donc
particulièrement adaptés à l'altitude (Moore et al, 1992). Le débit
cér