prise en charge - Facultés de Médecine de Toulouse

Prise en charge de quelques symptômes inconfortables « tout ce qu'il reste à faire quand il n'y a plus rien à faire »
Docteur Claire CHAUFFOUR-ADER Docteur Olivier LAMOUR Centre Régional d'Accompagnement et de Soins Palliatifs - Hôpital Joseph
Ducuing Toulouse PLAN INTRODUCTION < Spécificités de la prise en charge des symptômes en Soins Palliatifs
- Prise en compte de la subjectivité du patient.
- Hiérarchisation des priorités.
- Proportionnalité des moyens d'investigations mis en ?uvre.
- Prise en compte de l'environnement du patient. < Spécificités de la prise en charge thérapeutique ; application des
principes suivants :
- Titration.
- Systématisation.
- Anticipation.
- Réactualisation.
- Proportionnalité.
- Utilité.
- Recherche systématique de traitement non médicamenteux. < Texte de Cicely SAUNDERS
DYSPNEE < Définition. < Critères de sévérité. < Evaluation de la réversibilité du symptôme.
- Principe de la démarche diagnostique. < Traitements :
- Spécifiques étiologiques.
- Non spécifiques :
. Médicamenteux.
. Non médicamenteux. AGONIE < Définition. < Approche du concept de phase terminale.
< Implications :
- Thérapeutiques.
- En termes d'objectifs de soins. < Spécificités de la démarche palliative :
- Auprès du patient.
- Auprès de la famille.
- Auprès de l'équipe. < Prise en charge des râles agoniques.
AGITATION DELIRANTE < Généralités. < Retentissement du symptôme :
- Sur le patient.
- Sur la famille.
- Sur l'équipe. < Comprendre le symptôme :
- Recherche des étiologies simples et fréquentes par le seul examen
clinique.
- Mise en ?uvre d'examens paracliniques. < Traitements :
- Etiologiques spécifiques.
- Mesures psycho-environnementales.
- Pharmacologiques
ANXIETE < Généralités. < Anxiété normale et pathologique. < Étiologies :
- Recherche d'une pathologie organique anxiogène.
- Recherche d'une origine psychique :
. Anxiété symptomatique d'une pathologie psychiatrique sous-jacente.
. Anxiété isolée.
. Anxiété de l'entourage et des soignants. < Prise en charge
- Non médicamenteuse.
- Médicamenteuse :
. Benzodiazépines.
. Neuroleptiques.
. Antidépresseurs.
HYDRATATION
< Généralités.
< Manifestations cliniques de la déshydratation.
< Évaluation de l'état d'hydratation.
< Arguments décisionnels concernant :
- le patient
- la famille
- l'équipe
< Modalités thérapeutiques :
- les alternatives à l'hydratation
- l'hydratation par voie sous-cutanée
- l'hydratation par voie veineuse
FATIGUE
< Définition
< Étiologies
< Prise en charge :
- Spécifique
- Non spécifique : médicamenteuse
non médicamenteuse
SITUATIONS D'URGENCE
NAUSEES ET VOMISSEMENTS < Évaluation
< Causes et traitements
< Conclusion LA CONSTIPATION < Causes
< Diagnostic
< Traitements
< Conclusion
LES DIARRHEES < Fausse diarrhée sur fécalome
< Diarrhée infectieuse
< Diarrhée sur antibiotique
< Diarrhée post radiothérapie abdominale sur colite radique
LES OCCLUSIONS DIGESTIVES < Fréquence
< Physiopathologie
< Clinique
< Prise en charge
< Conclusion
LES ATTEINTES BUCCALES < La sécheresse de la bouche
< Les infections mycosiques
< Les ulcérations buccales
< Les hémorragies buccales
< Conclusion
L'ANOREXIE ET LA CACHEXIE < Évaluation nutritionnelle
< La prise en charge
< Conclusion
LA PRISE EN CHARGE DU HOQUET EN SOINS PALLIATIFS < Physiopathologie
< Clinique
< Prise en charge
< A défaut d'agir sur les causes
< Conclusion
CONCLUSION GENERALE
PRISE EN CHARGE DE QUELQUES SYMPTÔMES INCONFORTABLES I N T R O D U C T I O N
Dr Claire Chauffour-Ader Hors du champ de la médecine curative, la médecine palliative s'emploie à
traiter non plus la maladie elle-même, mais ses effets et les complications
intercurrentes Les symptômes sont généralement polyfactoriels et toute la difficulté est
de savoir jusqu'où aller dans les investigations pour déterminer leur
cause. En matière de symptômes, il existe des :
( Symptômes objectifs
( Symptômes subjectifs
Ils doivent être traités pour aboutir au meilleur confort du patient après
identification autant que possible de leur origine. Leur prise en charge
est spécifique en Soins Palliatifs, car :
( Il existe peu de protocoles médicaux établis sur les méthodes
classiques de comparaisons
( Il s'agit plus d'une Experience Based Medecine que d'une Evidence
Based Medecine, même si tous les efforts des praticiens convergent dans ce
sens (difficultés actuellement à établir des protocoles de recherche)
( Les prescriptions sont guidées par la connaissance des mots clés
suivants :
- PROPORTIONNALITE tout examen complémentaire et tout traitement
destinés à améliorer l'état du patient doivent être proportionnés à son
état général ( pas de TDM in extremis, pas d'antibiothérapie en phase
agonique...)
- TITRATION recherche de la plus petite dose efficace, générant le moins
d'effets secondaires possibles. - SURVEILLANCE rapprochée de l'efficacité et des effets secondaires
permettant une adaptation des prescriptions chez des patients fragiles,
évolutifs, et présentant généralement plusieurs symptômes intriqués ( le
RÔLE INFIRMIER EST MAJEUR : ce travail ne peut se faire que dans la
collaboration entre soignants). - EVALUATION ET MODIFICATIONS THERAPEUTIQUES FREQUENTES.
Le principe médical de base PRIMUM NON NOCERE vaut toujours et encore,
avec une réflexion constante sur le rapport bénéfices/risques de chacune
des prescriptions (les soins par ailleurs, ne doivent pas générer de
douleur ou d'inconfort...). - INDIVIDUALISATION DU TRAITEMENT
- : Les symptômes étant traités sur la base de l'évaluation qu'en fait le
patient, deux patients présentant des symptômes identiques ne seront pas
forcément traités de la même façon. Les choix thérapeutiques seront
autant que possible explicités au patient (en fonction de sa demande
d'information) et à la famille (ceci est particulièrement important à la
maison pour pouvoir assumer les choix thérapeutiques ou si la famille est
un soutien ou participe à la prise en charge.)
- CHOIX DES PRIORITES THERAPEUTIQUES
Un patient en soins palliatifs présente généralement plusieurs
symptômes :
(Constipation, anorexie, nausée, anxiété, dyspnée...), il n'est pas
toujours facile de tout prendre en charge en même temps : une
hiérarchisation des priorités avec le patient peut lui permettre de ne
pas se décourager et de se sentir acteur, de se réapproprier les
décisions.
« Aujourd'hui on va traiter ce symptôme plutôt de ceci... et demain on
verra cela... exemple manque d'appétit, fatigue... » en fonction de la
gêne subjective du patient.
Il n'y a pas de symptôme mineur dès l'instant où il gène le patient
(bouche sèche, prurit).
- Ne pas limiter le traitement à l'utilisation des médicaments : toujours
rechercher ce qui peut contribuer au confort du patient dans la
modification de l'environnement matériel et humain, l'ergothérapie, les
modifications d' installation, les possibilités de distractions.... - SYSTEMATISER LES PRESCRIPTIONS POUR LES SYMPTOMES PERSISTANTS ET REDIGER
DES PRESCRIPTIONS ANTICIPEES destinées à traiter soit la survenue de
symptômes nouveaux mais prévisibles dans le contexte de la pathologie du
patient soit la recrudescence de symptômes traités (ex : pour un patient
traité pour comitialité, prévoir une prescription « si crise comitiale,
faire... », pour un patient douloureux, prévoir le traitement de la
survenue de douleurs inopinées etc). - PREVENIR LES EFFETS SECONDAIRES INDUITS PAR LES PRESCRIPTIONS
(particulièrement avec les traitements antalgiques) - NE PAS PROMETTRE L'IMPOSSIBLE qui ne serait pas tenable (essayer de fixer
des objectifs réalistes) MAIS toujours RASSURER LE PATIENT en lui
disant :
« Nous restons près de vous et allons faire tout notre possible pour vous
aider » jusqu'au bout
- Tout traitement est destiné à améliorer la qualité de la survie ; si
c'est la durée de survie qui est visée, cela doit ne doit pas se faire au
détriment de la qualité. En fait, il faut savoir S'ADAPTER ! ! !
Chaque patient est unique. Il faut intégrer dans la prise en charge
médicale ses désirs, ses appréhensions dans une situation où la maladie est
particulièrement menaçante.
Il est difficile de savoir quelle sera la dose efficace pour traiter tel ou
tel symptôme (opioïdes, laxatifs, psychotropes...) et la titration exige
beaucoup plus de temps et d'attention que les prescriptions standardisées.
Les prescriptions doivent être réactualisées en fonction de l'évolution du
patient qui peut être rapide...
o Quelles que soient les décisions prises, il importe de les argumenter et
de laisser des traces écrites : ceci est particulièrement vrai en ce qui
concerne les arrêts thérapeutiques.
o NE JAMAIS PERDRE DE VUE QU IL S AGIT DESORMAIS PLUS DE PRENDRE EN CHARGE
UN MALADE QU UNE MALADIE
« A ce stade de la maladie, une analyse des antécédents médicaux, une
définition précise des symptômes actuels, un examen complet et bien mené,
des examens complémentaires appropriés restent indispensables. Il ne s'agit
plus, comme avant, de diagnostiquer la nature de la maladie, mais plutôt de