EPIDEMIOLOGIE ET STATISTIQUE

LECTURE CRITIQUE D'ARTICLE
DCEM I,II,III, et IV Dr M. Peltier
Pr O. Ganry
Pr M. Slama
Faculté de Médecine d'Amiens
2005-2006 Le but louable de l'enseignement à la lecture critique d'article (LCA)
est de permettre à l'étudiant d'acquérir une formation à la lecture
scientifique afin d'augmenter ses connaissances et améliorer son esprit
critique. Il doit être capable de juger ce que lui apporte la lecture d'un
article scientifique sur le plan de la connaissance et de la pratique. Ce
polycopié destiné aux étudiants du DCEM vise à donner un outil en vue de
préparer l'épreuve de la LCA dans le cadre de l'examen classant national à
partir de 2008, selon les modalités définies par le centre national du
concours de l'internat (CNCI) (Annexe 1). Cette épreuve de 3 heures,
comptant pour 20% des points, devrait concerner un article original, de
portée générale, écrit en langue française ; elle devrait comporter 6 à 10
questions sur la méthodologie du travail, d'une part, et la rédaction d'un
résumé de 250 mots, d'autre part. Ce polycopié est structuré en 4 parties :
(1) la première partie couvre la totalité des 24 objectifs pédagogiques
définies par le CNCI pour l'enseignement de la LCA adaptées ciblé pour la
lecture d'article d'essai thérapeutique, (2) la seconde partie issue du
guide d'analyse des articles médicaux publiée par l'ANAES détaille les
objectifs et méthodologies appropriés à l'analyse d'articles évaluant une
procédure diagnostique, un pronostic selon une étude de cohorte, et une
enquête cas-témoins, (3) la troisième partie est consacrée aux modalités de
rédaction du résumé, et (4) la quatrième partie est dédiée aux méthodes
statistiques les plus couramment utilisées. L'application pratique de la
LCA par des exemples d'articles traités et corrigés selon les règles
définis par le CNCI est effectuée lors des enseignements dirigés en DCEM
III. Par ailleurs, l'APNET (Association Pédagogique Nationale pour
l'Enseignement de la Thérapeutique) et ses membres ont édité un ouvrage
dédié à des exercices pratiques corrigés de la LCA*, données utiles et
complémentaires à la partie théorique développée dans ce polycopié. * Lire et critiquer un article médical.
Principes de lecture critique et exercices
pratiques corrigés. ED : Expansion
Scientifique Française
PLAN
I- ANALYSE D'UN ARTICLE THERAPEUTIQUE (Dr Peltier)
II- ANALYSE D'UN ARTICLE DIAGNOSTIQUE (Dr Peltier)
III- ANALYSE D'UN ARTICLE DE PRONOSTIC (Recommandations ANAES)
IV- ANALYSE D'UN ARTICLE CAS-TEMOINS (Dr Peltier)
V- MODALITES DE REDACTION DU RESUME (Dr Peltier)
VI- METHODES STATISTIQUES (Pr Ganry)
VII- ANNEXES (Dr Peltier)
VIII- REFERENCES (Dr Peltier)
I ANALYSE D'UN ARTICLE THERAPEUTIQUE 1- Identifier l'objet d'un article medical scientifique, parmi les
suivants : evaluation d'une procédure diagnostique, d'un traitement, d'un
programme de depistage, estimation d'un pronostic, enquete epidemiologique
Cet objectif introduit l'ensemble des différents types d'études
rencontrées en recherche médicales (et qui seront traités individuellement
ci-dessous). Selon l'objectif de l'étude, le protocole et la méthodologie
employés par les investigateurs seront différents. Prenons, l'exemple d'un
article thérapeutique, ce dernier suivra un protocole d'étude contrôlé
randomisé alors que le protocole d'étude à visée diagnostique suivra un
protocole d'étude transversal comparatif avec étalon-or (cf tableau ci-
dessous). Type de protocole préférentiellement proposé pour une question donnée |QUESTIONS |PROTOCOLE |
|EPIDEMIOLOGIE Incidence |Suivi de population (suivi de |
| |cohorte ou registre) |
|EPIDEMIOLOGIE Prévalence |Transversal (sur échantillon |
| |représentatif) |
|THERAPEUTIQUE Efficacité |Etude contrôlée randomisée |
|THERAPEUTIQUE Sécurité |Etude contrôlée randomisée ou suivi|
| |de cohorte |
|DIAGNOSTIC Reproductibilité |Transversal comparatif avec |
|Variabilité |répétition de mesure |
|DIAGNOSTIC Sensibilité Spécificité |Transversal comparatif avec |
| |étalon-or |
|DIAGNOSTIC Efficacité Utilité |Etude contrôlée randomisée |
|DIAGNOSTIC Stratégie |Etude contrôlée randomisée ou arbre|
| |décisionnel |
|PRONOSTIC Maladie |Etude contrôlée randomisée ou suivi|
| |de cohorte |
|EPIDEMIOLOGIE Facteurs de risque/ |Etude cas-témoins |
|d'exposition | | Remarque : l'histoire naturelle d'une maladie pourra être appréciée de la
même manière que les facteurs pronostiques. Le dépistage est apprécié comme
les tests diagnostiques. 2- Identifier la « question » etudiee
Après avoir exposé le rationnel de l'étude (background) en faisant
référence aux données publiées de la littérature, l'introduction doit se
terminer par la question posée c'est-à-dire par l'objectif principal de
l'étude (aims ou objectives). L'objectif doit être réaliste, clairement
formulé et pertinent. Il est habituel que l'objectif soit unique. Il doit
ainsi répondre à un problème réel de thérapeutique, pour lequel il n'y a
pas encore de solution satisfaisante jugée à partir des connaissances
disponibles au moment de la planification de l'essai, et de l'expérience du
lecteur. Pour être parfaitement défini, l'objectif doit préciser le
traitement testé, le traitement contrôle (placebo ou traitement actif),
s'il s'agit d'un recherche de supériorité ou d'équivalence ou visant à
démontrer un effet dose-réponse, le critère de jugement principal et le
moment de sa mesure, les patients concernés : maladie et éventuellement
caractéristiques particulières. Exemple : « Démontrer que l'éplérénone
entraîne une réduction supplémentaire de la mortalité par rapport au
traitement conventionnel dans l'infarctus aigu du myocarde compliqué
d'insuffisance cardiaque », est un objectif clairement formulé. « Evaluer
la spironolactone dans l'insuffisance cardiaque » est en revanche, un
objectif peu précis.
3- Identifier les caractéristiques de la population étudiée
La méthodologie des essais cliniques impose un suivi strict, plus
fréquent, une sélection plus importante des patients en termes de
motivation, d'étiologie, et de gravité de la maladie ou des symptômes, etc.
Identifier les caractéristiques de la population pourrait ainsi conduire à
étudier des patients dont le cas est moins grave, ayant une bonne tolérance
médicamenteuse et un bon suivi médical. Ces biais pourraient concourir à
sélectionner des patients à meilleur pronostic. Dans le cas exemplaire des
essais thérapeutiques consacrés à l'insuffisance cardiaque, on constate
souvent de plus grandes prévalence d'hommes (80%) et de sujets relativement
jeunes (60-65 ans), aux critères d'exclusion restrictifs fonction de leur
morbidité et de leur étiologie, alors que la « vraie » population de
l'insuffisance cardiaque est constituée de sujets plus âgés (70-75 ans), en
majorité féminine, aux indices de co-morbidité habituellement élevés, et
dont les étiologies sont diverses. Par ailleurs, dans la plupart des
études, le médicament testé vient s'ajouter à un traitement de référence.
Or celui-ci peut changer et rendre ainsi les études caduques : le
traitement bêtabloquant est par exemple, devenu un traitement de référence
dans l'insuffisance cardiaque, alors que dans l'étude RALES (spironolactone
vs placebo), seulement 11% des patients insuffisants cardiaques prenaient
des bêtabloquants. Peut-on extrapoler le bénéfice de la spironolactone aux
patients prenant des bêtabloquants. Il est donc important d'identifier les
caractéristiques et ainsi la représentativité de la population étudiée.
4- Analyser les modalités de selection des sujets, critères d'inclusion et
critères d'exclusion
Les patients éligibles doivent être parfaitement définis - par des
critères diagnostiques de la maladie précis et communément admis (les
formes cliniques et les stades évolutifs acceptés ou exclus étant
parfaitement délimités), - par des critères d'inclusion et d'exclusion
explicites et suffisamment détaillés (aptitude à la coopération et au
suivi, limites d'âge, sexe, sujets hospitalisés ou en ambulatoires,
stabilité de la maladie, pathologies ou tares associées, traitements
concomitants, ..) Il n'est pas rare qu'un grand nombre de patients puisse
entrer dans une étude et qu'au final le nombre de patients réellement
inclus soit relativement faible : par exemple, 39 924 patients dans l'étude
SOLVD treatment présentant une fraction d'éjection inférieure à 35% ont été
sélectionnées, et au final seulement 6,4% des patients ont été réellement
inclus. Dans un tel cas, la généralisation de l'efficacité du t