Académie - Ministère de l'Éducation nationale

| [pic] |Validation des Acquis de l'Expérience |
| |Code de l'éducation art L335-5 et L335-6 | LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité
de la demande d'obtention d'un diplôme par la VAE
|Nom de |
|naissance :....................................................|
|.................................... |
|Nom |
|usuel :........................................................|
|........................................................ |
|Prénom : |
|...............................................................|
|................................................ |
|Académie :.....................................................|
|................................................... |
La demande de validation de l'expérience professionnelle s'effectue en
deux étapes : - vous devez d'abord remplir ce document appelé « livret 1 » qui servira
aux services chargés d'étudier votre demande afin de voir si celle-ci est
recevable, c'est-à-dire si vous remplissez les conditions fixées par la
Loi du 17 janvier 2002, étant donné le champ de vos expériences et leurs
durées. Ce dossier doit être envoyé au service académique qui vous sera
indiqué par le dispositif académique de validation des acquis (DAVA) du
rectorat de dépôt du dossier. - dans une seconde étape, lorsque votre demande aura été déclarée
recevable, vous devrez remplir un second document appelé « livret 2 » dans
lequel vous devrez décrire de façon très précise vos activités, salariées
ou non, associatives et/ou bénévoles, leurs conditions d'exercice, de
façon à permettre aux membres du jurys qui examineront ce second livret de
vous délivrer, partiellement ou complètement, le diplôme que vous
postulez. |Diplôme postulé |
|Type et option : |
|................................................................................|
|.................................. |
|(exemple : CAP employé de vente spécialisé, option produits alimentaires ) | |Réservé à l'administration |
| Recevabilité : oui ( |
|non ( | Contenu de ce livret :
Feuillet 1 : votre demande (3 pages)
Feuillet 2 : votre expérience (2 pages)
Feuillet 3 : vos diplômes, titres, certificats et attestations (1 page)
Feuillet 4 : accusé de réception de la demande
Feuillet 5 : liste des documents joints à votre dossier (1page) Annexe 1 : glossaire
Annexe 2 : mode d'emploi
Annexe 3 : 3 modèles d'attestations La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers
et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle
garantit au candidat un droit d'accès et de rectification pour les données
personnelles le concernant auprès de l'autorité académique.
DEMANDE DE DIPLÔME DÉLIVRÉ PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE AU
NOM DU MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE
LIVRET DE
RECEVABILITÉ Livret 1 - feuillet 1
Code de l'éducation art R335-5 à R335-11 CERFA N° 12818.01
|Intitulé complet du diplôme que vous souhaitez obtenir : |
|.............................................................................|
|.............................................................................|
|......... |
|.............................................................................|
|.............................................................................|
|.........Attention, vérifiez avec précision le libellé du diplôme. Vous |
|trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque |
|ministère ou sur le site Internet www.VAE.gouv.fr |
|RUBRIQUE N°1 : Informations vous concernant |
|M : |_| Mme : |_| Melle : |_| |
|Nom de naissance : |
||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|_|_|_|_|_|_| |
|Nom d'épouse : |
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|_|_|_|_|_|_|_| |
|Premier prénom : |
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|_|_|_|_|_|_| |
|Autres prénoms : |
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|Adresse : |
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|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|Code postal : |_|_|_|_|_|_| Commune : |
||__________________________________________________| |
|Pays de résidence : |__________________________________________________| |
|Tél. domicile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tél. travail: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|Tél. mobile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| nationalité : française |_| |
|ressortissant européen |_| Autre |_| |
|Commune de naissance : |__________________| départ. de naissance |________| |
|ou pays de naissance : |__________________| |
| |
|Dernier emploi occupé ou dernière fonction : |
||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |
|Votre situation actuelle |
|Exercez-vous une activité de bénévole dans une association ? |_| oui |
||_| non |
|Vous êtes actuellement : |
||_| En situation d'emploi, |
||_| CDI |_| CDD ou Intérim |_| travailleur indépendant, artisan, |
|profession libérale |
||_| fonctionnaire |_|militaire |
||_| contrat aidé ou contrat en alternance |
||_| En situation d'inactivité : |
||_| En recherche d'emploi : |
|Inscrit(e) à l'ANPE |_| non |_| oui, depuis: |_| -1an |_| 1an à - 2 ans|
||_| 2 ans à -3ans |_| 3 ans ou plus |
|Etes-vous indemnisé au titre de l'assurance chômage (ARE)? |_| oui |_| |
|non |
|Etes-vous allocataire du RMI? : |_| oui |_| non |
|Etes vous allocataire d'autres minima sociaux que le RMI ? (ASS, API, AI, |
|veuvage, AAH...) : |_| oui |_| non |
|Etes vous reconnu travailleur handicapé ? : |_| oui |_| non |
|_____________________________________________________________________________|
|____________________Renseignements concernant votre niveau de |
|formation :(cochez les cases qui correspondent à votre situation) |
|Dernière classe suivie : |Diplôme le plus élevé obtenu : |
||_| Primaire ou 6ème, 5ème, 4ème du ||_| Aucun diplôme |
|collège ||_| Certificat d'étude primaire (CEP) |
||_| 3ème ou première année de CAP ou ||_| Brevet des collèges (BEPC), DNB ou|
|BEP |équivalent |
||_| 2nde, 1ère de l'enseignement ||_| CAP, BEP ou autre certification de|
|général ou dernière année de CAP ou de|même niveau |
|BEP ||_| Baccalauréat général, |
||_| Terminale |technologique, professionnel, ESEU, |
||_| 1ère ou 2ème année de DEUG, DUT, |DAEU, ou autre certification de |
|BTS, ou équivalent |niveau IV |
||_| 2ème ou 3e cycle de l'enseignement||_| DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de|
|supérieur ou équivalent |niveau III |
| ||_| Diplôme de niveau II : licence (ou|
| |maîtrise) |
| ||_| Diplôme de niveau I : master, |
| |titre d'ingénieur diplômé (ou DESS , |
|