Demande de certificat de capacité pour la conduite d'un élevage de ...

Demande de certificat de capacité pour la conduite
d'un élevage de cervidés
(sans présentation au public des animaux) Je soussigné :
présente une demande de certificat de capacité pour la gestion d'un
établissement d'élevage, de vente ou de transit d'animaux d'espèces de
gibier dont la chasse est autorisée, correspondant à la qualification
suivante :
Espèce :..........................
Activité : Elevage, Vente
Indiquer les catégories :
- en catégorie a : tout ou partie des animaux produits sont
destinés à être introduits
légalement dans la nature
- en catégorie b : les animaux sont exclusivement destinés à la
production de viande
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations que j'apporte
dans le dossier joint à la présente demande.
Fait à le
signature
DOSSIER
Nom, Prénom :
Date et lieu de naissance :
Profession actuelle :
Adresse :
Tél :
(indiquer le diplôme ou cocher la case correspondante)
Diplôme :
Expérience professionnelle antérieure Note sur mon expérience professionnelle
en matière d'élevage de gibier
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Conduite pendant ans d'un élevage de reproducteurs, crée en 19
autorisation d'élevage n° , délivrée par la préfecture de ,
à la date du
type : élevage produisant des animaux destinés : au lâcher
à la production de viande de venaison
niveau de responsabilité : responsable effectif
sinon préciser
nature des activités personnellement exercées au cours de la conduite
de cet élevage :
(cocher les cases appropriées)
alimentation des adultes et des jeunes mise en reproduction des
adultes
sélection des nouveaux reproducteurs examen du parc et des
lieux de piétinement
manutention des jeunes et des adultes installation des
clôtures vérification régulière de leur étanchéité
transport des animaux marquage des animaux
immobilisation pour prise de sang
formation continue examen de l'état sanitaire
préciser les stages suivis :
JOINDRE
- Copie d'une pièce d'identité
- Tout justificatif des informations fournies, notamment attestation
de diplômes et relevés de cotisation M.S.A.