Demande d'expertise (DOC, 87 Ko) - Mobilit.Belgium

| |Service Aviation Privée |
| |Rue du Progrès 56 - 1210 Bruxelles|
| | |
| |Tél : 02 277 43 11 |
| |Fax : 02 277 42 51 |
| |e-mail : |
| |generalaviation@mobilit.fgov.be |
|DEMANDE D'EXPERTISE N° |
|(1) Propriétaire: |Adresse|...........................|
|......................................|: |...........................|
|................ | |...........................|
|Tél. : | |...........................|
|................................ | |...........................|
|Fax. : | |...........................|
|................................ | |............... |
|Personne privée: numéro | | |
|d'identification du registre | | |
|national:.............................| | |
|......................................| | |
|..... | | |
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|(1) Lieu d'inspection: |Adresse|...........................|
|......................................|: |...........................|
|........................ | |...........................|
|Tél. : | |...........................|
|................................ | |...........................|
|Fax. : | |...........................|
|................................ | |............... |
| |Echéance du CN / ARC | |Date de | |Immatriculation | |
| | | |préférence | | | |
| | | | | |OO- | |
| | | |
|Marque : |Modèle : |SN : |
|........................|........................|........................|
|............. |............. |............. |
| | | | | |
|(2) A. INSPECTION D'AERONEF |Atelier|Atelier|Aéroclu|Proprié|
| |Part |agréé |b |taire/M|
| |145 |autre |A.S.B.L|écanici|
| | |que |. |en Part|
| | |Part | |66 |
| | |145 | | |
| Délivrance du certificat de navigabilité| | | | |
| Délivrance du certificat de navigabilité| | | | |
|pour exportation | | | | |
| Examen de navigabilité: Renouvellement | | | | |
|du certificat de navigabilité ou | | | | |
|délivrance d'un ARC > ajoutez un copie du| | | | |
|formulaire "STATUS OF THE ANNUAL AMP | | | | |
|REVIEWS " | | | | |
| Délivrance d'un ARC après une | | | | |
|recommandation | | | | |
| Transfert dans l'UE : ARC valide | | | | |
|ARC non-valide | | | | |
| Inspection à la prestation : | | | | |
|pour aéronefs "Annex II": |pour tous les aéronefs: |
| Après accident Après | Contrôle IFR / Radio |
|réparation |Délivrance autorisation de vol = EASA|
|Construction d'un aéronef par un |Permit To Fly > ajoutez le |
|amateur |formulaire de demande spécifique |
|Modification importante |Délivrance Certificat acoustique |
|Remplacement/installation du moteur |Délivrance de livret(s) |
| |(cellule/moteur) |
|Délivrance Laissez-passer>ajoutez le|Validation de documents |
|formulaire de demande |Autres : |
|spécifique |.....................................|
| |....... |
|(2) B. INSPECTION D'ATELIER |
| Délivrance d'un certificat d'agrément en qualité de service technique de |
|maintenance ou CAMO |
|Renouvellement / suivi de l'agrément dito. (Si applicable, mentionner la |
|date d'échéance: ...................) |
|Amendement de l'agrément dito |
|(2) C. AERONEF ULTRA-LEGER MOTORISE |
|Délivrance d'une autorisation restreinte de circulation aérienne suivant |
|A.R. dd 25 mai 1999 |
|Délivrance d'une autorisation de vol (usage permanent) suivant A.R. dd 16 |
|mars 2009 |
|Demande d'autorisation de type suivant A.R. dd 25 mai 1999 |
|REMARQUES GENERALES |
|La mobilité de nos services étant limitée, une date déterminée ne sera |
|prise en considération que si la demande d'expertise est rentrée au moins |
|60 jours auparavant. |
|Une facture/invitation à payer vous sera envoyée afin de régler avant la |
|fourniture de la prestation le montant à payer selon les instructions |
|figurant sur la facture/invitation à payer. (Sauf une redevance calculée à|
|la prestation). Lors de votre paiement, veuillez mentionner la |
|communication structurée figurant sur la facture/ invitation à payer. Pour|
|plus d'informations sur les redevances: http://www.mobilit.belgium.be > |
|Air > Redevances |
| |
|Date : Nom : |
|Signature |
| | |
|Cadre réservé au transport aérien (A.R. du 14 février 2001) |
|Travail terminé le : |L'expert technique de la DGTA |
|................................. | |
| | |
|Prestation : ............ x | |
|..........h = ........... | |
|Redevance : ..........................|Nom et signature |
|= ........... | |
|Divers : | |
|................................ = | |
|........... | |
|TOTAL E ........... | |
(1) Cocher la case du responsable du paiement de la redevance à qui la
facture sera envoyée
(2) Cocher les cases concernées
BCAA-Exp_F-04