Demande d'examen de vol 1 - Mobilit.Belgium

|DEMANDE D'EXAMEN EN VOL | ( à introduire 3 semaines avant la date proposée de l'examen ) Je soussigné (nom + prénom) :.............
..............................................................................
.... Adresse :
..............................................................................
....................Tél.................... Licence actuelle :
................................................................ Numéro :
................................... Demande de passer l'épreuve en vol de :
............................................................................
........ Sur aéronef : ......................................................... Je vole à l'aérodrome de : ..........................................
auprès de : .......................................... Date et place proposées pour l' examen :
............................................................................
En cas d'indisponibilité des examinateurs de la Direction générale
Transport Aérien, je propose les personnes suivantes comme examinateurs : 1.
.................................
.....
2. ...................................... 3. ...................................... ( LE CANDIDAT EST TENU DE PRESENTER SON CARNET DE VOL A CHAQUE EXAMEN )
EN CAS D'ECHECS OU EPREUVE PERIODIQUE DATE DE L'EPREUVE PRECEDENTE EXAMINATEUR(S) RESULTAT
Nom et signature du Date Signature du
candidat ou des instructeurs
N° autorisation de travail aérien :
CASE RESERVEE A LA Direction générale
Examinateur(s) désigné(s) avec le(s)quel(s) vous êtes prié de prendre
contact : ...................................
Pour le Directeur Général,
Par délégation, ATTESTATION DESTINEE AU COMMANDANT D'AERODROME Le vol
du................................avec.......................................
..........à bord du OO-...............était un vol d'examen pour
l'obtention d'une licence ou d'une qualification de pilote. SCEAU L'EXAMINATEUR DESIGNE Nom : Signature :
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NUMERO ET DATE D'INSCRIPTION