Fixe : Soins Infirmiers Mme Mollat : 25.02.09 LES EXAMENS ...

Fixe : Soins Infirmiers Mme Mollat :
25.02.09
LES EXAMENS PARACLINIQUES
I/- L'ECG : Définition : L'ECG correspond à l'enregistrement de l'activité électrique
du c?ur par des électrodes cutanées positionnées dans les différents points
du corps. Cette quantité électrique est émise lors de chaque contraction cardiaque
provoquée par un influx nerveux. Cette stimulation part du tissu nodal. Les
dérivations permettent de mesurer l'activité électrique du muscle cardiaque
durant le cycle cardiaque.
L'ECT est faite sur prescription médicale ou sur protocole en cas
d'urgence. Il est réalisé par l'IDE (R4311-7).
L'examen dure entre 2 et 5 minutes. Il est indiqué afin d'établir un
diagnostic de certaines pathologies cardiaques, dans un bilan
préopératoire, dans un but de surveillance cardiaque, lors de douleurs
thoraciques, de syncopes, de dyspnée, lors de troubles du rythme. Il est
utilisé pour déceler les pathologies auriculaires ou ventriculaires, ou des
ischémies myocardiques. Il faut prévenir le patient avant l'examen et le rassurer. L'informer que
c'est un examen indolore et non invasif. Il doit rester le plus détendu et
calme possible durant l'examen afin d'éviter un enregistrement défectueux.
Le patient doit être installé en décubitus dorsal, les bras le long du
corps sur son lit, torse nu et de préférence déchaussé. Il est parois
nécessaire de raser le torse pour une meilleure adhésion des électrodes. L'appareil est constitué de 10 électrodes (patchs autocollants à usage
unique). Il comporte du papier millimétré dont la quantité doit être
vérifiée avant l'examen. Il faut aussi du désinfectant afin de désinfecter
l'appareil après utilisation.
Les 4 premières électrodes sont positionnées sur les membres selon un code
couleur. L'électrode rouge est placée sur le bras droit au niveau du
poignet, le noir au niveau de la cheville. L'électrode verte au niveau de
la cheville gauche et la jaune au niveau du poignet gauche. Une fois les
électrodes des membres placés il reste 6 autres électrodes sur le torse :
- V1 : au niveau du 4ème espace intercostal au niveau sternal.
- V2 : au niveau du 4ème espace intercostal au niveau sternal côté
gauche.
- V4 : 5ème espace intercostal gauche sous le mamelon
- V3 : placé entre le V2 et le V4.
- V6 : 5ème espace intercostal gauche sous le creux axillaire.
- V5 : positionné entre V4 et V6.
Il faut demander au patient de respirer normalement et vérifier s'il n'y a
pas la présence d'artéfact sur l'ECG. Il faut ensuite marquer le nom,
prénom, numéro de chambre et date sur l'ECG avant la sortie de la chambre.
L'ECG est ensuite transféré au médecin pour lecture. L'ECG comporte, une onde P, un espace PQ, un complexe QRS, un segment ST et
une onde T.
L'onde P : durée 0,12 seconde. Elle correspond à l'excitation atriale
(oreillettes).
Espace PG : conduction auriculo ventriculaire. Passage de l'influx entre
l'oreillette et le ventricule. La durée est située entre 0,12 sec et 0,20
sec.
Le complexe QRS : Il correspond à la contraction des ventricules, ou le
sang est expulsé vers les vaisseaux.
Segment ST : correspondant au début de la phase de diastole générale.
L'onde T : correspond à la diastole ventriculaire (relâchement total des
ventricules). L'électrocardiogramme normal est constitué, à chaque cycle cardiaque, de la
succession chronologique d'un certain nombre de déflexions (déviations du
stylet par rapport à une ligne de base). L'impulsion électrique née du n?ud
sinusal et transmise aux oreillettes se traduit sur le papier par une
première déflexion, ou onde P. Le passage de l'influx nerveux des
oreillettes aux ventricules est défini par un trait horizontal qui
correspond à l'espace PR. L'activation électrique des 2 ventricules se
manifeste par une déflexion principale, rapide et ample, appelée complexe
QRS. Elle est suivie par un segment horizontal ST marquant la fin de la
systole, qui précède une onde T traduisant la récupération des propriétés
électriques initiales des fibres myocardiques. Cette succession de
déflexions est suivie d'une période de repos cardiaque, la diastole,
caractérisée par un tracé électrocardiographique horizontal. En cas de tachycardie ventriculaire, on retrouvera des pics QRS très
rapprochés. Au contraire en cas de bradycardie ils seront plus espacés. II/- L'épreuve d'effort : électrocardiogramme d'effort ou test d'effort. Il consiste à enregistrer des paramètres cardiologiques (ECG, pouls,
TA), durant une activité physique. Le but est d'accélérer la fréquence
cardiaque jusqu'à la fréquence cardiaque maximale théorique calculée par le
cardiologue (220 - âge du patient). Cet examen est conduit par un
cardiologue. Il sera responsable de la qualité du laboratoire et de la
sécurité du patient. Il est obligatoirement assisté par une 2ème personne
(IDE entrainée ou un autre médecin). Cet examen se déroule dans une pièce
spacieuse, bien ventilée avec une géométrie permettant de bouger autours du
patient. Un lit d'examen susceptible de recevoir le patient lors de la
récupération ou en cas de malaise doit être présent dans la pièce. La pièce
doit être équipée d'un téléphone, une prise à oxygène et une prise de vide
ainsi que tout le matériel d'urgence et de réanimation.
C'est soit le vélo soit le tapis roulant qui est utilisé pour cet examen.
Cet examen est indiqué pour une visée diagnostique en cas d'anomalie de
l'ECG de repos, de troubles du rythme à l'effort, une surveillance après un
incident cardiaque, ou bien à but thérapeutique pour une rééducation.
Cet examen est absolument contre indiqué pour les personnes ayant fait un
infarctus du myocarde récemment (3 à 5 jours), un angor instable, une
sténose serrée de la coronaire gauche (connue), troubles du rythme grave
non contrôlés, une insuffisance cardiaque non contrôlée, une embolie
pulmonaire ou une phlébite en évolution, myocardique, péricardite ou
endocardite en évolution, ou en cas de refus du patient. Voir sur le site de l'association Française de cardiologie. On trouve aussi des contre indications relatives telles que les sténoses
valvulaires modérées, HTA systémique ou pulmonaire, cardiomyopathie
hypertrophique et/ou obstructive, anévrisme ventriculaire, et la non
coopération du patient. Il faut éviter d'avoir mangé dans les 2H avant le test d'effort ni fumé
dans l'heure précédent l'examen. Au niveau du matériel il est nécessaire d'avoir :
- L'électrocardiographe
- Un appareil d'effort (vélo ou tapis roulant)
- Un système de mesure de pression artérielle
- (parfois) appareil de mesure des échanges gazeux.
Il faut vérifier dans le dossier la présence de la feuille de consentement
donnée par le médecin et signée par le patient.
Lors de l'examen, le patient est torse nu mais garde ses chaussures. Le
patient est équipé des électrodes comme dans l'ECG normal. Il faut bien
informer le patient et lui dire de signaler la moindre douleur ou la
moindre gène.
L'effort monte par paliers. L'arrêt de l'examen se fait aussi
progressivement et au vouloir du médecin ou bien brutalement en cas de TA
supérieure à 260 mmHg, d'apparition d'un anomalie permettant le diagnostic
et des troubles du rythme, une chute de la PA. III/- Le Holter Cardiaque : C'est un système portatif qui permet d'enregistrer l'ECG d'un patient
durant au moins 24h. Cet examen est non invasif et indolore. Du fait de sa
portabilité il ne limite pas les patients dans ses gestes de la vie
quotidienne. Normalement le nom de holter désigne un enregistrement
uniquement électrocardiographique, par extension on parle aussi de Holter
Tensiométrique ou d'autre données.
Il existe 2 types d'holter. Le premier est muni d'un boitier muni de 5
électrodes et d'une console de traitement en connexion avec le boîtier.
C'est un ordinateur qui analyse et enregistre toutes les données par le
boitier. Cette console est munie d'une alarme permettant de prévenir les
soignants en cas d'anomalie cardiaque (à l'hôpital).
Le deuxième type d'holter est constitué d'un boitier comportant son propre
ordinateur d'analyse. On trouve aussi des Holter qui peuvent se porter sur
plus d'une semaine, et qui se déclenche automatiquement ou bien par le
patient.
Il existe aussi depuis peu, le Holter implantable qui est un boitier
métallique de la taille d'un petit briquet implanté sous la peau en sous
clavier. Il se place sous anesthésie locale et permet un enregistrement
pouvant aller jusqu'à un an.
Tous ces autres types de Holter sont quand à eux utilisés pour des examens
en externe. Cet examen est indiqué pour une recherche de troubles du rythme,
d'anomalies pouvant suggérer une ischémie myocardique, afin de vérifier
l'efficacité d'un traitement. La pose de l'appareil s'effectue de la manière suivante. Il faut prévenir
le patient puis l'installer en décubitus dorsal. Vérifier l'état du
matériel. On fixe les électrodes selon le dessin explicatif de l'holter. La
durée de l'examen varie beaucoup mais est d'au moins 24h.
Il faut expliquer au patient le fonctionnement et le but du système. De
plus les éventuelles modifications de l'enregistrement doivent être
corrélées avec les activités du patient qui sont susceptibles de modifier
l'activité cardiaque. Le patient doit noter tout évènement sur un cahier
afin d'aider le praticien dans son diagnostic. Le boitier n'étant pas
étanche, le patient ne peut ni se doucher ni se baigner durant la durée de
l'examen. Il ne faut pas non plu