Prise en charge du sepsis de l'enfant - Collège PACA de Médecine ...

PRISE EN CHARGE DU SEPSIS DE L'ENFANT Philippe Minodier 1, Fabrice Michel 2
1 Urgences Enfants, CHU Nord, Chemin des Bourrelly, 13920 Marseille Cedex
15
2 Réanimation Pédiatrique, CHU Nord, Chemin des Bourrelly, 13920 Marseille
Cedex 15 Auteur correspondant : Philippe Minodier Téléphone : 33 4 91 96 87 49
Fax : 33 4 91 96 46 75
Courriel : philippe.minodier@ap-hm.fr Si les progrès de la prise en charge médicale des 30 dernières années ont
permis de réduire la morbi-mortalité liée à l'infection chez l'enfant,
celle-ci n'en reste pas moins importante. L'Organisation Mondiale de la
Santé rapporte que les principales causes de décès des enfants dans le
Monde en 2001 étaient les infections respiratoires aiguës (1,9 millions de
décès / an), la diarrhée (1,6 millions de décès / an), le paludisme (1,1
millions de décès / an) et la rougeole (500 000 décès / an) [1]. Les
infections graves sont aussi pourvoyeuses de décès dans les pays
développés. Ainsi aux Etats-Unis [2-3], plus de 42 000 cas de sepsis
sévères (définis comme une infection bactérienne ou fungique avec au moins
une dysfonction d'organe) étaient rapportés en 1995 chez les moins de 18
ans. Les nourrissons (risque 10 fois supérieur à celui des enfants plus
âgés) et les garçons (chez les moins de 10 ans) étaient les plus concernés.
Un quart des sepsis graves pédiatriques survenait chez des bébés de petit
ou de très petit poids de naissance. La mortalité hospitalière était de
10,3%, soit plus de 4 400 morts par an, ce qui représentait 7% de tous les
décès d'enfants aux Etats-Unis. Le coût total de cette pathologie était
évalué à 1,97 milliards de US$. Des données préliminaires concernant
l'année1999 semblent montrer une augmentation du nombre de cas (47 700),
essentiellement du fait d'une augmentation du nombre de cas chez les très
petit poids de naissance. Par contre la mortalité semble chuter à 9% [3].
Le terme d'infection regroupe des situations cliniques très diverses qui
ont bien été définies chez l'adulte : syndrome de réponse inflammatoire
systémique (SIRS), sepsis, sepsis grave, choc septique [4]. Une
définition de ces situations propre à l'enfant est plus récente et a
nécessité, au préalable, un consensus sur des normes physiologiques
applicables aux différentes tranches d'âge.
Avant donc d'envisager la prise en charge du sepsis de l'enfant dans le
cadre des urgences, il nous faut donc définir exactement les modalités
d'application de celle-ci.
Définitions du sepsis en pédiatrie
En 2002, une conférence internationale a permis de définir plus clairement
les situations infectieuses en pédiatrie. Ses conclusions ont été récemment
rapportées [5]. Différentes tranches d'âge ont été retenues afin de
traduire la variabilité selon l'âge des normes physiologiques: 0-7 jours
(jeune nouveau-né), 7-30 jours (nouveau-né), 1 mois - 1 an (petit
nourrisson), 2-5 ans (grand nourrisson et enfant d'âge pré-scolaire), 6-12
ans (enfant d'âge scolaire), 13-18 ans (adolescent). Les normes retenues
des fréquences cardiaque et respiratoire, de la tension artérielle
systolique et du taux de leucocytes sanguins sont rapportées sur le Tableau
1. Par la suite, ont pu être définis les termes de syndrome de réponse
systémique inflammatoire (SIRS), d'infection, de sepsis, de sepsis sévère
et de choc septique chez l'enfant (Tableaux 2 et 3). Bien que ces
définitions aient été produites dans l'optique essentielle « d'aider dans
la standardisation des études observationelles et dans l'évaluation des
interventions thérapeutiques des essais cliniques », elles sont utilisées
par les réanimateurs pédiatres, au lit du patient, pour guider leurs
interventions. Malheureusement, elles ne rendent pas bien compte de la
diversité des situations cliniques, ni du caractère dynamique du processus
infectieux. De plus, l'hypotension artérielle, critère important de
dysfonction cardiovasculaire, n'est souvent présente chez l'enfant septique
que tardivement et ne doit pas être attendue avant d'agir. Enfin, il n'est
pas sûr que les valeurs « normales », établies chez l'enfant sain, soient
transposables telles quelles à l'enfant infecté. Dans l'avenir [6], il est
probable qu'il faudra mieux sérier les types d'infection avant d'appliquer
une définition, de sepsis par exemple. Une autre approche intéressante
pourrait être de différencier la morbidité causée par l'infection elle-
même, de celle qui est liée aux réponses de l'hôte à l'infection. Un modèle
conceptuel a été proposé pour cela, sous l'acronyme PIRO [4, 7]. Il tente
de définir les parts respectives dans la morbi-mortalité des facteurs
prédisposant (P), de l'infection (I), de la réponse de l'hôte (R), et de la
dysfonction d'organe (O). Les facteurs prédisposant regroupent la
prédisposition génétique et les déficits de l'immunité, dont on découvre de
nos jours l'extrême variété et complexité [8-9]. Les paramètres concernant
l'infection elle-même prennent en considération le site de l'infection (la
mortalité des infections pulmonaires, gastro-intestinale et du système
nerveux central est plus importante que celle des infections uro-génitales,
de la peau et des tissus mous [10]), le germe en cause (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes et Pseudomonas aeruginosa paraissent
particulièrement dangereux [10]), le caractère bactériémique ou non de
l'infection (plus grave si bactériémique) ainsi que la survenue d'une
bactériémie primaire ou secondaire (plus grave si secondaire). La réponse
inflammatoire de l'hôte (R), qui est une des clefs de la physiopathologie
du sepsis grave, est plus difficile à investiguer, d'autant que la cause
des variations inter-individuelles observées reste, en grande partie,
inconnue et sous la dépendance de facteurs génétiques évalués ailleurs (P).
Une meilleure compréhension de la réponse de l'hôte à l'infection
permettrait probablement de cibler des traitements immunomodulateurs ou
anti-inflammatoires. D'autres facteurs, plus facilement identifiables,
peuvent aussi être pris en compte dans ce cadre : l'âge et le sexe du
patient, son statut nutritionnel, ses antécédents pathologiques... Enfin,
l'identification de la défaillance d'organes (O), sa séquence par rapport à
l'infection, la compréhension des mécanismes de régulation et de contrôle
défaillants, permettraient d'être plus précis dans l'évaluation du
pronostic et des thérapeutiques. Prise en charge
La prise en charge du sepsis sévère et du choc septique de l'adulte a été
bien codifié à la suite de la campagne « Survivre au sepsis » (« Surviving
sepsis campaign ») menée à partir de 2002. Des recommandations ont été
publiées en 2004 en anglais [11], et reprises en français depuis [12-13].
Un certain nombre de points importants peuvent être soulignés [11]:
nécessité d'une réanimation précoce et orientée dans les 6 heures qui
suivent le diagnostic, administration précoce d'une antibiothérapie à large
spectre qui sera secondairement réévaluée, remplissage agressif avec
équivalence d'efficacité entre cristalloïdes et colloïdes, préférence à la
norépinéphrine et à la dopamine pour obtenir un effet vasopresseur,
bénéfice d'une corticothérapie substitutive dans le choc septique, contrôle
glycémique. Ces principes ont été repris pour la prise en charge du sepsis
de l'enfant. Il faut insister sur un certain nombre de spécificités
pédiatriques [11, 14]. Abord vasculaire : c'est un problème important en situation d'urgence
vitale en particulier chez des petits enfants. En pratique, si une voie
veineuse périphérique ne peut être posée en quelques minutes, il faut
recourir à la pose d'une voie veineuse centrale ou d'un cathéter intra-
osseux. La mise en place de ce dernier a l'avantage de la simplicité et de
la rapidité. Un cathéter intra-osseux est aussi particulièrement utile
avant un transfert en USIP [15]. Remplissage : il doit être rapide et en quantité importante. Peu d'études
ont comparé les différents solutés utilisables. Dans le cadre du choc lié à
une dengue [16], cristalloïdes (Ringer lactate et sérum salé isotonique) et
colloïdes (dextran et gélatines) étaient pareillement efficaces, mais les
enfants traités par Ringer lactate étaient ceux qui mettaient le plus de
temps pour s'améliorer. L'albumine 5% a pu être associée à une augmentation
de la mortalité dans certains états de choc [17]. Actuellement, le soluté
utilisé pour le remplissage dans le sepsis de l'enfant est le sérum
physiologique isotonique. La quantité à perfuser est de 40 à 60 ml/kg,
parfois plus, par bolus de 20 ml/kg administrés idéalement en 5-10 minutes
[11, 14, 17]. Chez le nouveau-né infecté, le remplissage doit probablement
être plus lent [18]. La tolérance et l'efficacité du remplissage peuvent
être surveillées par la mesure de la fréquence cardiaque, du temps de
recoloration cutanée, du niveau de conscience, du débit urinaire. La
tension artérielle est longtemps maintenue chez l'enfant et sa mesure ne
permet pas une appréciation correcte du remplissage. La survenue d'une
hépatomégalie durant le remplissage peut faire craindre un excès d'apports. Antibiothérapie précoce : il n'y a pas de spécificité propre à l'enfant.
Une antibiothérapie intraveineuse doit être débutée après réalisation de
cultures appropriées, dans l'heure qui suit la reconnaissance du sepsis
sévère. Ce traitement empirique doit être