Laurène CORCHIA - 29 /11/09 Semestre 1 ? MDS :N.PAREZ Tuteur ...

Laurène CORCHIA - 29 /11/09 Semestre 1 - MDS :N.PAREZ Tuteur : Michel Nougairede Ebauche de récit clinique - Cas Adrien De garde aux urgences pédiatriques au soir du 21 novembre, je vois arriver
l'infirmière à 4 heures du matin avec un carnet de santé et me dit qu'il
faut que je voie en priorité le petit Adrien, 3 mois. Elle le place au box
« poisson », celui où il n'y a pas d'ordinateur, pas de bureau et où on a
l'habitude de faire les sutures. Je retrouve donc Adrien en compagnie de ses parents : le papa tient Adrien
qui grogne sur la table d'examen et la maman est assise sur la seule chaise
du box, visiblement fatiguée et inquiète...Le papa est informaticien, la
maman assistante au laboratoire de bactério de l'hôpital... Je reste donc debout et entame l'interrogatoire. La maman se lève et
m'explique que les signes ont débuté par une fièvre à 38,3°C il y a 2
jours, le nez qui coule et de la toux. Elle a donc emmené Adrien consulter
le médecin traitant qui lui a prescrit du Doliprane et du Bronchorectine.
La fièvre s'est calmée mais est réapparue ce soir à 38,8°C et la toux est
persistante. Elle est inquiète car Adrien a refusé tous ses biberons et en
essayant malgré tout de lui en donner un, il est devenu tout rouge pendant
quelques secondes puis s'est mis à vomir. Adrien n'a pas d'antécédents particuliers, il est en sevrage d'allaitement,
premier né ; et ses vaccinations sont à jour. J'examine donc Adrien qui est grognon, fatigué et cerné. Il a 38,9°C, il
est tachycarde à 195/min et polypnéique à 72/min de fréquence respiratoire
avec une saturation à 100%. Le nez est encombré, il présente des signes de
lutte avec tirage sus sternal et xyphoïdien important, un tirage
intercostal modéré, un freinage expiratoire modéré et un battement de ailes
du nez. Il n'y a pas de wheezing. L'hémodynamique est bonne : les pouls sont tous présents, il y a une bonne
coloration, pas de marbrures, les extrémités sont chaudes, le TRC est
normal. L'examen neurologique est bon avec un bon contact, un enfant tonique mais
il est de moins en moins grognon L'examen pulmonaire est normal sans sibilants ni crépitants. L'examen
cutané est normal sans purpura. La palpation abdominale révèle toutefois un
foie à 5cm de flèche hépatique. Les tympans ne sont pas vus, la gorge est
propre. Adrien est donc en détresse respiratoire sans insuffisance respiratoire et
j'explique aux parents que c'est probablement un début de bronchiolite et
qu'étant donné qu'il y a un souci pour l'alimentation il faut commencer
par faire une DRP et une aspiration pour le dégager, et le surveiller,
éventuellement en UHCD puis faire une première séance de kinésithérapie dès
le lendemain. Je quitte donc le box mais l'infirmière me rappelle 15 min plus tard en me
disant qu'il désature : en effet Adrien est à 91% de saturation, toujours
tachycarde et polypnéique, calme et je prescrit donc de l'O2 à 1L/min. La
saturation se normalise mais il reste tachycarde et les signes de lutte
persistent. Je décide donc de le perfuser et de le garder en UHCD. Dans le
même temps, je fais repréciser à la maman quelques éléments de
l'interrogatoire que je n'avais pas noté faute d'ordinateur, ce qui, je
sens, agace le papa... Je demande alors un bilan comprenant : NFS-CRP-ionogramme-glycémie-protides-
ECBU- Radio de thorax. La CRP est à 23mg/mL et la radio de thorax est mal
prise faisant suspecter une atélectasie du lobe supérieur gauche sans
certitude- l'ECBU est stérile-le VRS positif le reste du bilan est normal.
Un prélèvement de grippe A est effectué et des hémocultures qui se sont
révélés négatifs par la suite. Ma garde se termine et je transmets le dossier. Le 23 Novembre, je retrouve Adrien en hospitalisation, pour traitement de
sa bronchiolite et l'externe qui l'a vu ce matin me rapporte qu'Adrien est
toujours en détresse respiratoire et apyrétique, tousse plus mais que la
kiné l'a trouvé trop fatigué pour une séance complète, que les parents sont
très inquiets et ne comprennent pas qu'il n'y ait pas de traitement. Je
vais le voir et confirme son état, informe les parents que la bronchiolite
nécessite un traitement symptomatique par DRP+aspiration, de la kiné respi,
et une réalimentation progressive, de l'oxygène si besoin et que cette
phase d'aggravation de la toux est normale dans l'évolution de la
bronchiolite. Les parents sont soulagés et me confient qu'ils sont rassurés
que leur fils soit suivi par la même personne qu'aux urgences. Ils me
demandent toutefois s'il est nécessaire de maintenir le masque FFP2
difficile à porter, je leur répond que oui dans l'attente des résultats du
test H1N1. Le lendemain, j'apprends que dans la nuit, Adrien a refait un pic de fièvre
à 39,2°C. A l'examen je retrouve Adrien fatigué, geignard, pleurant
beaucoup, avec une polypnée, tous les signes de lutte, à l'auscultation des
crépitants diffus, sans insuffisance respiratoire, une bonne hémodynamique.
La CRP de la nuit est à 52mg/mL, les leucocytes ont augmenté à 13,2g/dL (8
au SAU).Je prescrit une radio de thorax en urgence. Entre temps la kiné me
recommande de ne pas prescrire de séance pour ce jour car elle le trouve
fatigué, je suis alors hésitante car je le trouve moi très encombré... !
Après discussion avec ma chef, on décide de faire des aérosols de sérum
physiologique suivis d'aspiration 3 à 4 fois par jour. A la radio : une opacité du lobe supérieur droit avec syndrome alvéolaire
systématisé au lobe supérieur droit ainsi qu'une atélectasie du poumon
droit. On débute ainsi un traitement par Rocéphine IV à 50mg/kg/j après avoir
informé les parents de la situation. Le soir même vers 19h, la maman demande à parler à la chef de clinique :
dès l'entrée dans la chambre, la maman s'effondre et se met à pleurer, elle
dit qu'elle craint une septicémie, que ce ne soit pas le pneumocoque mais
un germe « rare » qui ait causé la pneumonie d'ailleurs elle ne cesse de
faire des allers retours dans son service pour vérifier les hemocultures,
qu'elle ne reconnaît pas son enfant ; qu'il est apathique, ne réagit pas à
ses câlins, c'est son premier enfant elle ne voudrait pas qu'il meure...Le
papa ne cesse de prendre sa température... Ma chef s'empresse de la
rassurer et de lui réexpliquer tout en détails... Le lendemain, Adrien va déjà mieux, gazouille dans son lit, est tonique ;
il est apyrétique mais est encore très encombré avec sibilants bilatéraux.
Puis progressivement les jours suivants, son état s'améliore permettent de
diminuer la perfusion, puis le gavage pour enfin passer à une alimentation
normale, ainsi que l'oxygène. Le relais antibiotique se fait par
Amoxicilline (100mg/kg/j) à J5 pour une durée totale de 10 jours. Il sort
avec une ordonnance de Clamoxyl et de séances de kinésithérapie, un
courrier au MT avec comme diagnostic retenu une bronchiolite VRS+
compliquée d'une pneumopathie du LSD. Problématisations : 1) Une prise en charge difficile aux urgences ? 2) Ai-je bien informé les parents lors de la découverte de la pneumonie ? 3) Comment gérer l'angoisse des parents, faire en sorte que la maman reste
dans son statut de maman et non d 'assistante en bactério...? 4) Comment rassurer quand on est soi même inquiet et que l'on ne connaît
pas avec certitude l'évolution d'une pathologie ? 5) Arrêter la kiné et aérosols de sérum physiologique ? Solutions apportées : 1) Il est très difficile aux urgences de prendre en charge des petits qui
ne vont pas bien dans des box inadaptés, exigus, sans prendre le temps
de se poser à un bureau pour au moins quelques minutes pour faire le
point avec les parents, surtout à cette heure... Nous avons dû
attendre qu'un autre box se libère (1h) pour en changer avant de
passer en UHCD. 2) Quand l'on suspecte un diagnostic, que l'on veut réaliser un examen,
changer de traitement... on doit en informer les parents, de façon
adaptée, en prenant le temps d'expliquer tout ce qui se passe. C'est
difficile étant donné que c'est l'enfant qui est concerné et que l'on
oublie tout simplement de le faire aussi bien que si c'était un
adulte. J'ai annonçé le diagnostic aux parents après la radio, ainsi
que le traitement sans écouter assez leur inquiétude naissante... 3) De ce fait, même s'ils avaient confiance en moi et l'inquiétude
croissant, les parents ont préféré parler avec ma chef. Avec patience
et empathie, à un moment propice (calme dans le service, pas d'autre
enfant à voir...), elle a su mettre le doigt sur leur réelle
inquiétude, leur fausse croyance (germe atypique, grippe A) et apaiser
leur angoisse en réexpliquant tout concernant Adrien, et recommandant
à la maman de ne pas retourner au laboratoire tout simplement car si
on avait une information elle lui serait communiquée -comme ceux de la
grippe A et donc de continuer à porter le masque FFP2 même s'il est
difficile à porter, dans le doute... 4) J'ai l'impression qu'en Pédiatrie, l'inquiétude des parents est très
contagieuse. J'avais déjà eu un cas similaire la semaine précédente,
je n'était donc pas très inquiète mais je n'en connaissais qu'un
depuis mon début d'internat et il a donc été difficile pour moi de
donner avec certitude le pronostic : arrêt de la fièvre, de la toux,
délai de retour à l'état antérieur... 5) Il m'a paru bizarre d'arrêter la kiné chez un petit encore encombré.
Les recommandations concernant la kinésithérapie respiratoire sont
actuellement en cours de modification : selon Dr Bourrillon, elle ne
serait désormais plus systématique puisque apportant peu de bénéfices
thérapeutiques prouvés. Recherches complémentaires : - Conférence de consensus : Bronchiolite aigue chez le nourrisson - 2000 - Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les
infections respiratoires basses AFSSAPS - 2005 Vu et validé par N Parez, maître de sta