26 novembre 2008 - GUPPC

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Compte-rendu de la réunion du GUPPC du
26 novembre 2008 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RONFLEMENTS ET DES APNEÉS DU SOMMEIL - LES
NOUVEAUTÉS Dr V.Beatse
Chirurgie ORL, service ORL, CHU de Charleroi Il s'agit essentiellement des traitements chirurgicaux car en matière de
ronflements et d'apnées, il n'y a pas beaucoup de nouveautés médicales I) Définitions a)Ronflement : Bruit généré par la vibration des structures pharyngées
(voile du palais, luette, base de langue, amygdales,...)
Le ronflement simple n'est pas dangereux pour la santé.
b)Apnée obstructive : Arrêt de la respiration > 10 s engendré par la
fermeture des voies respiratoires supérieures (collapsus)
au cours du sommeil
Avant toute chose, il faut savoir que le Gold standard du traitement du
SAS reste la CPAP et bien souvent la perte de poids, sauf dans des cas
bien précis, par exemple d'hypertrophie majeure des amygdales palatines
obstructives.
La prise en charge chirurgicale ne se décidera qu'après examen clinique
complet, analyse de facteurs tels IAH, BMI, antécédents (patient
cardiaque, BPCO ( risques opératoires), risques chirurgicaux, tolérance à
la CPAP (si le patient supporte bien son appareil, on aura moins tendance
à opérer),...
Le traitement médical par CPAP et le traitement chirurgical ne sont pas à
opposer! Ce n'est pas d'office l'un ou l'autre!
Ce sont en fait des traitements qui sont complémentaires II) Traitement chirurgical des syndromes d'apnées du sommeil et des
ronflements a)But : Lever ou réduire les différents facteurs obstructifs ou
vibratoires responsables des ronflements et des apnées du sommeil
b)Le site obstructif peut se situer principalement à 3 niveaux différents
:
- Le nez
- Le palais mou (voile du palais) et les amygdales
- La base de langue (lorsque l'on dort, il y a un relâchement
musculaire et la langue à tendance à obstruer la gorge) et
l'hypopharynx
c)Techniques de chirurgie
Nez : Cloison Septoplastie
Cornets Turbinectomie (diminution de
la taille des cornets)
Cautérisation électrique
Radiofréquence
Gorge : UVPP (uvulo-vélo-pharyngo plastie) classique avec amygdalectomie
UVPP laser CO2
UVPP par radiofréquence
Implant de palais
Base de langue : Exérèse par cervicotomie
Hyoïdopexie, avancée génioglosse, avancée bi-maxillaire (mâchoire
supérieure avancée par rapport à la mâchoire inférieure)
Vaporisation laser CO2
Radiofréquence de base de langue
Implant de base de langue Quelques explications :
> Le muscle génio-glosse est un muscle aplati et de forme
triangulaire qui naît au niveau de la face interne et antérieure
du maxillaire inférieur et de l'os hyoïde pour s'insérer dans la
langue, de la pointe à la base. Il y a deux muscles génio-
glosses, un de chaque côté de la langue. Lorsque les deux muscles
se contractent simultanément, la langue est propulsée hors de la
cavité buccale du fait que toute sa base est attirée vers
l'avant.
d)Techniques de chirurgie : nouveautés
Nez : Cloison Septoplastie (chirurgie ancienne)
Cornets Radiofréquence:
Gorge : UVPP classique avec amygdalectomie (chirurgie ancienne)
UVPP par radiofréquence
Implant de palais
Base de langue : Radiofréquence de base de langue
Implant de base de langue
Quelques explications :
> Septoplastie nasale :
. Chirurgie datant de plus de 50 ans, mais toujours très utilisée
. Le but est de restaurer une respiration nasale correcte ;
elle ne fait pas disparaître les apnées
. On obtiendra une meilleure adaptation à la CPAP et une
diminution de la respiration buccale et des vibrations
pharyngées.
. L'intervention chirurgicale se fait sous anesthésie générale
et la durée opératoire est de 30 min. à 1 heure.
. L'hospitalisation dure de 1 à 2 jours avec des tampons dans
le nez pendant 24 heures.
. Ce type d'intervention donne de bons résultats, est peu
douloureux et ne provoque pas de gonflement du visage ;
cependant, le nez reste bouché pendant 24 heures.
. Le patient doit être en arrêt de travail pendant 1 semaine
environ
. Ce type de chirurgie est souvent associé avec une chirurgie
des cornets.
> Radiofréquence :
. Technique de traitement qui utilise un courant électrique
alternatif à haute fréquence pour chauffer et détruire les
cellules des tissus
. Technique nouvelle utilisant un générateur et une aiguille.
Les ondes de radiofréquence passent au travers d'une sonde
bipolaire qui produit un plasma d'ionisation au bout de
l'électrode ; les tissus en contact avec le plasma sont
détruits avec rupture des liaisons moléculaires. On observe
une cicatrisation intra-tissulaire avec réduction du volume
de ces tissus.
. La température atteinte est de 60°C, maximum 70°C (avec le
laser et le bistouri électrique, la température est
supérieure à 100°C). Il y a donc moins d'effet thermique,
moins de croutes et la cicatrisation est plus rapide.
. Sites : - amygdales, voile du palais
- cornets, base de la langue : réduction de volume
. Conséquences de la coagulation des tissus par
radiofréquence :
- mort cellulaire > destruction des tissus
- fonte tissulaire > réduction du volume des tissus
- cicatrisation > modification des propriétés
mécaniques
réduction des vibrations
tissulaires
. Inconvénients : - inconfort per opératoire : parfois
persistance de la douleur
- prix : sonde à usage unique coûtant cher
(120 à 130 E à charge du patient, mais
englobé dans un forfait)
> Radiofréquence des cornets :
. Peu de formation de croutes
. Méchage nasal souvent pas nécessaire
. Peu ou pas de saignement
. Anesthésie locale > intervention réalisée en ambulatoire
. Peu de douleurs postopératoires
. Peut se combiner avec la septoplastie
. Inconvénients : - prix (voir ci-dessus)
- parfois plusieurs sessions
nécessaires
- inconfort per-opératoire
. Post-opératoire : - spray d'eau salée et pommade
cicatrisante
- obstruction nasale
possible majorée par l'?dème des tissus, les
premiers jours.
> UVPP classique avec amygdalectomie :
. Uvulo-vélo-pharyngo plastie
. Résection partielle des parties vibrantes de la gorge (voile-
luette-piliers amygdaliens) et des facteurs obstructifs
(amygdales)
. Technique : chirurgie du bistouri à lame ou électrique avec
suture des piliers antérieurs et postérieurs par des points
résorbables en fin d'intervention pour élargir les voies
respiratoires hautes.
. Anesthésie générale obligatoire
. Durée de 30 à 45 minutes
. Hospitalisation de 2 jours
. Douleurs importantes pendant 10 à 15 jours
. Alimentation adaptée (froid et mou)
. Sujet idéal pour cette technique : patient ronfleur simple ou
apnéique, présentant une hypertrophie majeure des amygdales
palatines avec luette et voile longs et larges
. Plus large si il s'agit d'un problème d'apnées
. Moins large si il s'agit d'un problème de ronflements.
> UVPP par radiofréquence :
. But : rigidifier les tissus afin de réduire leur caractère
vibrant et élargir les voies respiratoires hautes par
rétraction et sections
. Anesthésie locale si patient collaborant et ayant peu de
réflexe nauséeux
. Anesthésie générale parfois plus confortable
. Durée de 15 à 20 minutes
. Hospitalisation de jour possible
. Douleurs assez importantes pendant 10 jours
. Alimentation adaptée
. Si amygdales très volumineuses > UVPP classique
. Sujet idéal pour cette technique : sujet de corpulence mince
ou moyenne, ronfleur simple ou souffrant d'un léger syndrome
d'apnées et ayant une longue luette, un voile allongé et de
petites amygdales non obstructives
. Rétraction des tissus avec cicatrisation
. Complication possible : ulcération au niveau de l'implantation de
la sonde