La hanche du sportif

La hanche du sportif
DRSPATRICKDJIAN*, THIERRYBOYER*, MARCELLEQUESNE**,
DOMINIQUEFOLINAIS*,PHILIPPETHELEN*, HENRIDORFMANN*, PHILIPPEMATHIEU***,
HERVÉBARD**** * IAL NOLLET, PARIS.** CABINETDERHUMATOLOGIE, PARIS.***
CABINETDERADIOLOGIE, PARIS.**** CABINETDERHUMATOLOGIE, PARIS.

Sommaire
Introduction
1- La pathologie du bourrelet cotyloïdien
? A - Anatomie du bourrelet cotyloïdien
? B - Physiopathologie
? C - Clinique
? D - Examens complémentaires
? E - Diagnostic différentiel
? F - Traitement
? G - Les kystes du bourrelet Les tendinopathies trochantériennes
? A - Anatomie de la région fessière
? B - Clinique
? C - Imagerie
? D - La radiologie standard
? E - L'IRM
? F - L'échographie
? G - En pratique
? H - Constatations chirurgicales
2 - Traitement Tendinobursopathies trochantériennes :indications
chirurgicales
? A - Indication opératoire
? B - Signes physiques
? C - Récidives
? D - Imagerie
? E - Infiltration radioguidée
Conclusion
Bibliographie
Introduction Le diagnostic de hanche douloureuse devant une douleur du membre inférieur
commence par l'élimination des douleurs projetées. Les radiculalgies
crurales et sciatiques, les pubalgies, les lésions osseuses peuvent être
confondues avec une pathologie de hanche. L'interrogatoire et l'anamnèse
apportent des éléments précieux. Le mode de survenue des douleurs, leur
type, l'association à une boiterie doivent être notés. L'examen clinique de
la hanche, malheureusement assez peu spécifique, permet cependant souvent
d'orienter le diagnostic vers une pathologie intra- ou extra-articulaire.
C'est en fonction de cet examen etdes données de la radiologie standard que
seront demandés les examens complémentaires. Les principales pathologies
articulaires des sportifs sont les lésions du bourrelet qui surviennent
dans des sports comme la danse, les sports de ballon ou l'athlétisme, et
les coxarthroses précoces. Les ressauts tendineux et les tendinopathies
trochantériennes représentent les principales affections extra
articulaires. La pathologie du bourrelet est encore très mal connue. Les
lésions majeures, type anse de seau, sont exceptionnelles. Les clivages et
les fissures sont fréquents à l'imagerie, mais ne correspondent pas
toujours à des lésions franches et curables. L'avenir des hanches dont le
bourrelet a été retiré est inconnu. Les lésions tendineuses
trochantériennes sont bien mieux connues depuis les progrès de l'imagerie.
Elles peuvent bénéficier de traitements locaux dirigés par cette imagerie.
Les coxarthroses précoces, malheureusement fréquentes, peuvent avoir pour
origine une dysplasie ou un traumatisme. Le conflit antérieur est une
dysplasie localisée de la tête fémorale qui semble expliquer certaines
coxarthroses prématurées chez les pratiquants de sports à forte amplitude.
L'arthroscopie de la hanche permet d'éclaircir, en dernière intention, la
cause de douleurs de certaines hanches "mystérieuses" et apportes a
contribution thérapeutique aux lésions du bourrelet et aux corps étrangers
articulaires traumatiques ou métaplasiques. Dans ce dossier, nous verrons
successivement les lésions du bourrelet cotyloïdien, les tendinopathies
trochantériennes et les indications chirurgicales dans les
tendinobursopathies trochantériennes.
1 - La pathologie du bourrelet cotyloïdien Drs Thierry Boyer et Henri Dorfmann
La pathologie du bourrelet correspond à plusieurs mécanismes
physiopathologiques. Les premières descriptions concernent des lésions
provoquées par des luxations de hanche traumatiques. D'autres concernent
des lésions dégénératives sur coxarthrose. Quelques cas de la littérature,
survenant sans luxation, concernent des hanches dysplasiques avec défaut de
couvertureantéro-externe. Enfin, un petit nombre de cas ont été rapportés
chez des spor-Introductiontifs, sur des hanches radiologiquement normales.
L'existence de lésions isolées du bourre-let paraît aujourd'hui bien
acceptée, même si les publications sont encore relativement rares. En 1986,
Ledoux et Maigne (1) en décrivent un cas ; la même année, Dorell(2)
rapporte 11cas retrouvés à l'arthrographie et Suzuki(3), 5 cas retrouvés en
arthroscopie chez des adolescents. La fréquence des lésions anatomiques du
bourrelet est difficile à apprécier : très fréquente, pour Chevrot et
Coll.(4)(30% sur 121 arthrographies de hanche), les autres publications
portent sur 1 à quelques cas isolés.
A - Anatomie du bourrelet cotyloïdien
Le bourrelet cotyloïdien est un fibro-cartilage enroulé sur le pourtour de
la cavité cotyloïde. Il a la forme d'un prisme triangulaire incurvé en
anneau. Il possède une base adhérente au sourcil cotyloïdien, une face
articulaire concave et lisse qui se poursuit avec le cartilage du cotyle et
une face externe convexe sur laquelle s'insère la capsule
articulaire(Fig.1).Il convient de noter 2 éléments importants pour
l'interprétation de l'imagerie :
1 -Il existe un sillon de profondeur variable entre la face articulaire du
bourrelet et le cartilage cotyloïdien. La solidarité entre ces 2 structures
est renforcée chez les sujets jeunes par une bande fibreuse spécifique qui
disparaît avec l'âge (5).
2 -Le récessus entre la face externe du bourrelet et l'insertion capsulaire
est lui aussi de profondeur variable (Fig.2).Le bourrelet est innervé avec
une richesse particulière en corpuscules de Golgi et de Paccini suggérant
son rôle dans les mécanismes nociceptifs et proprioceptifs(6).
B - Physiopathologie
La majorité des lésions surviennent sur un bourrelet dysplasique. Il semble
d'ailleurs exister une relation entre défaut de couverture et taille du
bourrelet, ce dernier compensant l'insuffisance du premier(1). Le
déclenchement peut être un traumatisme isolé par contrainte excessive en
rotation, lors d'un coup de pied par exemple(4). La relation entre les
lésions du bourrelet et celles du cartilage a été envisagée par plusieurs
auteurs. Altenberg(7), en particulier, a défendu le rôle favorisant de la
lésion du bourrelet dans le développement des lésions cartilagineuses de la
coxarthrose par interposition d'un fragment. Pour d'autres, la lésion
cartilagineuse favorise les lésions du bourrelet. Il est de fait que, cause
ou conséquence, la présence de lésion du bourrelet au cours des
interventions par coxarthrose est fréquente(8).
Concernant le siège des lésions, elles sont essentiellement antéro-
supérieures pour Klaue(9), plutôt postéro-supérieures pour Ikéda(10) et le
plus souvent postérieures pour Uéo(11).
C - Clinique
On peut distinguer la forme aiguë, assez rare, lorsque le patient présente
une douleur inguinale ou parfois trochantérienne, violente, voire un
blocage aigu de la hanche(12). Plus souvent, il s'agit d'un syndrome
douloureux sur un mode subaigu conduisant à une consultation tardive. Ces
épisodes douloureux s'accompagnent parfois de petits blocages. Ils peuvent
être mis en évidence par l'examen clinique avec une douleur provoquée lors
de la man?uvre en flexion, habituellement en rotation interne de hanche et
compression dans l'axe du fémur(9, 13). Des sensations de ressaut ou même
de blocage de hanche en flexion(14) sont parfois possibles. Le patient peut
présenter une boiterie. Avant d'évoquer ce diagnostic de rupture du
bourrelet, l'examen clinique et les examens complémentaires devront
éliminer d'autres pathologies plus fréquentes extra-articulaires, comme les
tendinites, les bursites, les douleurs projetées d'origine neurologique ou
intra-articulaires, comme les corps étrangers intra-articulaires. Un test
anesthésique intra-articulaire sous contrôle radiologique peut orienter le
diagnostic.
D - Examens complémentaires
Les radiographies standard peuvent fréquemment mettre en évidence une
dysplasie avec défaut de couverture antérieure et externe. Dorell et
Catterall (2) insistent sur la présence fréquente d'une géode du cotyle en
regard d'une lésion du bourrelet, et montrent la communication possible de
l'articulation vers la géode à travers la fissure du bourre-let.
L'arthrographie et l'arthroscanner restent les examens de référence pour
l'étude du bourrelet(15). Le bourrelet apparaît comme un triangle limité :
? en dehors, par le passage de produit de contraste dans le récessus situé
entre la face externe du bourrelet et la capsule(connu sous le nom d'épine
de rose) ;
? en bas et en dedans, par le passage de produit de contraste entre la tête
fémorale et la face articulaire du bourrelet. (le sillon entre bourrelet et
cartilage n'est en principe pas visible) ;
? en haut par le rebord cotyloïdien osseux.
Les images pathologiques sont des intrusions de produit de contraste dans
ce triangle. Chevrot et Coll.(4) distinguent :
? une petite ulcération du bord interne, articulaire ;
? une image d'addition linéaire traduisant une fissure ;
? une solution de continuité réalisant une anse de seau. Ce dernier aspect
a également été décrit par Nishina et Coll.(16) (Fig.3) ; pour ces auteurs,
le trait de refend qui recoupe"l'épine de rose externe" donne un aspect
trapézoïdal. Cette image de rupture est encore à distinguer d'une
désinsertion complète. L'interprétation des images situées en regard de la
face articulaire du bourrelet pose un problème qui ne semble pas avoir été
discuté dans la littérature : la jonction entre le bourrelet et le
cartilage du cotyle est, comme nous l'avons vu, étanche grâce à une
bandelette décrite par Tanabe(5) ; mais elle le devient de moins en moins
avec l'âge, laissant apparaître un décollement, voire un récessus, entre
les 2 structures. Il est, dès lors, très difficile de distinguer ce
récessus physiologique d'une désinsertion, et cela explique probablement
certains faux positifs de l'imagerie.
|[pic] |
|Figure 1 |
|Présence d'un récessus profond. | |[pic] |
|Figure 2 |
|Récessus profond. | |[pic] |
|Figure 3