2550, boulevard Daniel Johnson - APRIL Canada
... précisez le nombre, le genre, la capacité, l'usage et les emplacements .... Does
Applicant assume transport of his products in the US? ..... blessures et les
résultats de l'examen des produits incriminés sont-ils remis .... Brossard, QC J4Z
3T5.
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Responsabilité civile pour Manufacturiers/Grossistes/Détaillants GENERAL LIABILITY FOR MANUFACTURERS/WHOLESALERS/RETAILERS Manufacturier/Manufacturer Grossiste/Wholesaler Détaillant/Retailer |No Police ou | | |Date| |
|Soumission | | | | |
|Policy # or Quote | | | | |
| | | | | |
|Courtie| | |Soumis par | |
|r | | |Submitted by| |
|Broker | | | | | 1. PROPOSANT / APPLICANT
|a. Assuré désigné (indiquez toutes | |
|les filiales à couvrir) | |
|Name of applicant (indicate all | |
|subsidiaries) | |
| |
| | |
|b. Adresse de toutes les locations / | |
|Address of all locations | |
| | |
| |Code postal / | |
| |Postal code | |
| c. Site Internet / | |
|Web Address | |
| d. Téléphone / Phone | |
| |
|e. Situation juridique de l'Assuré désigné / Legal status of Applicant |
| |
| Société de personnes | Société par | Autre / Other |
|Partnership |actions/Corporation |(Spécifiez/Specify) |
| |Co-entreprise/ Joint Venture | | |f. Description des activités | |
|Description of operations | |
| |
| |
| | |
|g. Depuis combien de temps l'Assuré désigné est-il en affaires sous | |
|cette dénomination sociale? | |
|How long has the Applicant been in business under the above name? | |
| | |
| | |
|h. Expérience antérieure dans le même domaine sous une autre | |
|dénomination sociale | |
|Prior experience in this business under any other name | |
| | |
| i. Année d'incorporation / Year of | |
|incorporation | | 2. RENSEIGNEMENTS SUR L'ASSURANCE DEMANDÉE / DETAILS OF REQUIRED COVERAGES
|a. Date d'entrée en vigueur / | |
|Effective date of Insurance | |
|b. Limite de responsabilité | |$|
|/ Limit of liability | | |
|c. Franchise en dommages matériels / | |$ |
|Property damage deductible | | |
|d. Nom de l'Assureur actuel / Name| |
|of present Insurer | |
|e. Numéro de police / | |Date d'échéance / | |
|Policy Number | |Expiry date | | | f. Un Assureur a-t-il déjà refusé de souscrire, restreint ou| Oui / Yes Non |
|résilié un contrat d'assurance à l'endroit du Proposant ? |/No |
|Has any Insurer ever cancelled, restricted or refused to | |
|renew any insurance? | |
|Si Oui, pourquoi ? If | |
|Yes, explain | |
| | 3. BÂTIMENTS OU LOCAUX / BUILDINGS OR PREMISES
|Décrivez tous les bâtiments appartenant, loués ou utilisés par le Proposant ou ses |
|filiales |
|Describe all buildings owned, rented or occupied by the Applicant or its |
|subsidiaries |
|Adresse / Address |Affectation / |Type de |Affectation des |
| |Occupancy |construction |risques avoisinants / |
| | |Type of |Adjacent exposure to |
| | |construction |Applicant's premises |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|Concernant chaque bien ci-haut décrit, indiquez le pourcentage (pieds carrés) occupé|
|et le loyer annuel |
|Specify the percentage (square footage) and annual rent of each building or premises|
|listed above |
|Adresse / Address |Superficie occupée par |Superficie occupée par |Loyer annuel |
| |le Proposant |les tiers |/ Annual rent|
| |Area occupied by |Area occupied by others| |
| |Applicant | | |
| | | | |$|
| | | | |$|
| | | | |$| |Le Proposant est-il propriétaire ou locataire des biens suivants? |
|Does Applicant have any interest as owner or tenant in the following? | |Monte-charge ou ascenseurs / Freight and/or passenger | Oui / Yes Non |
|elevators |/No |
|Si Oui, précisez le nombre, le genre, la capacité, l'usage et les emplacements |
|If Yes, specify number, type, capacity, use and location |
| |
| | |Terrains(s) / Lot(s) | Oui / Yes Non |
| |/No |
|Si Oui, précisez la situation, la superficie et l'usage / If | |
|Yes, specify location, area and use | |
| |
|Bateaux en propriété / Owned watercrafts | Oui / Yes Non |
| |/No |
|ou / or | |
|Bateaux en location / Leased or chartered watercrafts | Oui / Yes Non |
| |/No |
|Si Oui, précisez le nombre, le genre, la longueur et la force motrice / If Yes, |
|specify the number, type, length and horse power: |
| |
|Avions en location / Leased or chartered aircrafts | Oui / Yes Non |
| |/No |
|Si Oui, précisez le nombre et le coût annuel de location / If Yes, specify number |
|and annual cost of leasing or charter: |
| | 4. ACTIVITÉS / OPERATIONS a. Ventes (en dollars canadiens) / Sales (In Canadian currency) |Location |Année passée |Année courante |Prévisions pour l'année |
| |Previous Year |Current Year |prochaine |
| | | |Estimates for Next Year |
|Canada