Date - Clinique Esthétique Saint-Aubin

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ACCES AU DOSSIER MEDICAL Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu d'un dossier
médical. Sachez que suels les patients concernés, les ayants droits d'un
patient décédé et les tuteurs peuvent avoir accès, sous conditions, à un
dossier médical.
Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter le formulaire ci-
dessous, joindre les pièces justificatives demandées et retourner la
demande à l'adresse suivante :
Madame La Directrice
Clinique Esthétique Saint-Aubin
9 impasse Saint-Aubin
31000 Toulouse
PATIENT CONCERNE PAR LA DEMANDE Nom : ................................. Nom de jeune fille :
.....................................
Prénom : ....................................... Demeurant :
..............................................................................
.............
CP : .......................
Commune : ........................................................
Date de naissance : ........................ Lieu de naissance :
................................
Le patient est-il décédé ? ? OUI ? NON DEMANDE DE DOSSIER EFFECTUÉE PAR |Demandeur |A transmettre |Documents à joindre |
|? Le patient lui-même |? A vous-même |Copie recto/verso de |
| |? A votre médecin |votre pièce d'identité |
| |Coordonnées : | |
| |.............................| |
| |................ | |
|? Un ayant droit |Condition : |Copie recto/verso de |
| |Uniquement en cas de décès de|votre pièce d'identité |
| |la personne |Document officiel |
| | |attestant de votre |
| | |filiation avec le |
| | |patient (livret de |
| | |famille ou certificat |
| | |d'hérédité) |
|? Un tuteur |Pour les mineurs ou les | |
| |majeurs incapables | |
| | |jugement de tutelle |
| | | |
| | | |
IDENTITE DU DEMANDEUR Nom : .............................. Nom de jeune fille :
.............................................
Prénom : ....................................................
Date de naissance : .......................... Lieu de naissance :
.................................
Demeurant ; .......................................................
CP : ............... Commune : ...............................
Téléphone : ..............................
Lien de parenté avec le patient : .............................. Motif de la demande :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
...... NATURE DE LA DEMANDE Pièces du dossier médical souhaitées :
? L'intégralité du dossier médical
OU
Les pièces suivantes :
? CRO
? Résultats d'examen
? Autres pièces (à préciser)
.............................................................. Date de l'hospitalisation du patient : .................................. Modalités de communication du dossier médical :
? Consultation sur place en présence d'un médecin (la Direction
prendra contact avec vous pour fixer un rendez-vous)
? Copie du dossier que vous viendrez chercher sur place
? Copie du dossier envoyé au domicile en LRAR (la reproduction ainsi
que les frais d'envoi seront à la charge du demandeur)
LE DEMANDEUR EST INFORME : - Que conformément à la loi du 4 Mars 2002, son identité établie,
l'établissement dispose d'un délai de 48h pour examiner sa demande
- Qu'ensuite, la clinique doit répondre dans des délais compris entre 8
jours et 2 mois selon l'ancienneté du dossier
- Que les informations du dossier médical sont strictement personnelles.
Un usage non maitrisé par la révélation ou la diffusion de certaines
de ces informations peuvent nuire à son titulaire
- Que les documents transmis seront des copies
- Que les frais de reproduction et d'envoi sont a sa charge Demande faite à : ............ Le : ..................
Signature
|Indice de|Rédaction : |Validation : |Approbation : |
|révision |Visa, Nom, Fonction |Visa, Nom, Fonction |Visa, Nom, |
| |Date |Date |Fonction |
| | | |Date |
| |Responsable qualité |BAQ |Gérante de |
| |Hélène HOMBOURG |Dr de SAINT-MARTIN |l'établissement |
|1 |Août 2013 |Août 2013 |Christine de |
| | | |SAINT-MARTIN |
| | | |Août 2013 | -----------------------
Partie réservée à la direction : Date de réception de la demande : ............................... Validation de la demande : ? OUI ? NON Motif du
refus :???????????ê?×?Ä?Ä?Ä? .......................... Formulaire transmis pour la recherche du dossier le : .................. Signature
-----------------------
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