Questionnaire de déclaration d'activité - CRSA Pays de la Loire

1. Identification et activité du laboratoire Le terme « laboratoire » employé dans ce formulaire désigne :
- soit un laboratoire d'analyses de biologie médicale n'ayant fait
l'objet d'aucune modification juridique depuis la parution de
l'ordonnance de janvier 2010 relative à la biologie médicale,
- soit un laboratoire de biologie médicale monosite,
- soit l'ensemble des sites d'un laboratoire de biologie médicale
multisites.
1-1.1 - Nom du laboratoire :
..............................................................................
................................................................. 2. - Raison sociale (pour les laboratoires exploités en société) : ..............................................................................
.......................................................
3. - Forme d'exploitation (SELARL, SELAFA, SELAS, SCP, SARL, ...) :
............................................................................
............................................................................
.................... 4. - Adresse du siège social ou de l'établissement de santé : ..............................................................................
...................................................... 1-1.5 - Code postal :
..........................Commune :.........................................
................................................... 6. - N° de téléphone :
........................................................................
........................... 7. - Adresse de messagerie du laboratoire (siège) :
.......................................................................
...................................................... 8. - N° FINESS de l'entité juridique
(EJ) :..................................................................
....... 9. - Nombre de sites autorisés par l'ARS :
........................................................................
. 10. - Nombre de sites non ouverts au public :
......................................................................
Nom du correspondant administratif pour l'ARS :
..............................................................................
......................................................
1-2 - Pour le laboratoire de biologie médicale public d'un établissement
de santé : 1-2.1 - Nom de l'établissement :
........................................................................
....................................................
1-2.2 - Pôle de rattachement :
........................................................................
....................................................
1-2.3 - Nom du responsable de pôle :
........................................................................
.................................................... 1-3 Autres établissements (EFS, CEA, CPAM...) : Nom de l'établissement de rattachement :
..............................................................................
...
2- Activité du laboratoire pour l'année 2013 (cf. point 6 de la notice
se trouvant en fin de questionnaire) Les données doivent correspondre au total des examens (analysés, transmis
ou reçus) du laboratoire (ensemble des sites). 1. Nombre d'examens analysés, résultant de prélèvements réalisés sous la
responsabilité du laboratoire et analysés dans l'un de ses sites,
(soit le prélevé et analysé) :
.......................................................................
..................................................................... 2. Nombre d'examens transmis pour analyse à d'autres laboratoires,
résultant de prélèvements réalisés sous la responsabilité du
laboratoire, (soit le prélevé et transmis) :
.......................................................................
...................................... 3. Nombre d'examens analysés par le laboratoire à partir de prélèvements
reçus d'autres laboratoires, (soit le reçu et analysé) : .........................................................................
................................................ 4. Nombre annuel total d'examens pris en charge par le laboratoire en
2013 (total des trois lignes ci-dessus) :
........................................................................
.................................................... 1. Chiffre d'affaires du laboratoire de biologie médicale (de l'entité
juridique) (en E, TTC):
........................................................................
.................................................... 2. Le LBM fait-il partie d'un groupement de coopération sanitaire ?
.........................................................................
.........................................................................
....................... 3. Cochez les familles d'examens réalisées par le laboratoire de biologie
médicale : o Biochimie générale et spécialisée o Pharmacologie-toxicologie
o Radiotoxicologie
o Hématocytologie
o Hémostase
o Immunohématologie
o Allergie
o Auto-Immunité
o Immunologie cellulaire spécialisée et histocompatibilité
(groupage HLA)
o Agents transmissibles non conventionnels
o Bactériologie
o Parasitologie-mycologie
o Sérologie infectieuse
o Virologie
o Biologie moléculaire
o Cyto-génétique
o Oncogénétique
o Pharmacogénétique
o Génétique en hématologie et hémostase
o Génétique constitutionnelle
o Génétique somatique
o Spermiologie
o Embryologie clinique 2-5 Quelles activités soumises à autorisation ou agrément pratiquez-vous ? o Dépistage prénatal
o Caractéristiques génétiques
o Assistance médicale à la procréation
o Autres ................................... Commentaires :...............................................................
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3- Personnel exerçant au sein du laboratoire (cf point 8 de la notice se
trouvant en fin de questionnaire)
3-1 Biologistes responsables ou coresponsables : Nom, prénom et quotité de travail exprimée en équivalent temps plein (ETP) ..............................................................................
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........ETP
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......ETP
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........ETP
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........ETP 3-2 Biologistes médicaux (hormis ceux-ci-dessus) : Nom, prénom et quotité de travail exprimée en équivalent temps plein (ETP) ..............................................................................
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........ETP
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