Demande de validation 85_L3_2016.doc - Faculté des Sciences ...

Faculté de sciences humaines et sociales Sorbonne
Service de la scolarité : 45, rue des Saints-Pères - 75270 PARIS cedex 06
Accueil du public : Bât. Jacob - 4ème étage, du lundi au jeudi inclus
de 9h30 à 12h30 et de 13h30 à 16h30
DEMANDE DE VALIDATION
Des études, expériences professionnelles et / ou acquis personnels
En vue de l'accès en 3ème année de Licence SHS
Décret du 23 août 1985 cf. page 4 A retourner avant le 27 mai 2016 au service de la scolarité MADAME MONSIEUR NOM ___________________________________ PRENOM
_________________________________
NOM MARITAL ________________________________ NATIONALITE
ADRESSE
CODE POSTAL VILLE
N° DE TEL FIXE PORTABLE
COURRIEL
DATE DE NAISSANCE /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ ÂGE :
____________________________
LIEU DE NAISSANCE : COMMUNE __________________________
PAYS ___________________
N° INE (Identifiant national étudiant) /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ /_/ EN VUE D'UNE INSCRIPTION EN 3ème année de LICENCE (Cocher la ou les cases souhaitées) Sciences de l'éducation Sciences du langage
Parcours enseignement et éducation Parcours général
Parcours lien social, éducation et formation Parcours FLE
Parcours intervention dans les secteurs éducatifs,
Parcours professeur des écoles
de la formation, du travail social et de la santé
(modalités d'enseignement à distance) Sciences sociales
Parcours général
Parcours professionnel ATTENTION : Ce dossier ne constitue pas le dossier d'inscription à
l'Université
- 1 -
SITUATION PROFESSIONNELLE
+ VOUS ÊTES ACTUELLEMENT EN ACTIVITÉ
Catégorie socio-professionnelle (cocher la case correspondante) : Ouvrier
Employé
Profession intermédiaire (dont technicien)
Cadre
Autre (actif non salarié : profession libérale, exploitant agricole,
artisan, commerçant, travailleur
indépendant)
___________________________________________________________________
Fonction exercée :
_____________________________________________________________________ Société ou organisme :
_________________________________________________________________ Ancienneté dans la fonction :
_____________________________________________________________ Vous travaillez : A temps plein A temps partiel Adresse professionnelle :
________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
_________ N° de téléphone professionnel :
___________________________________________________________ + VOUS ÊTES ACTUELLEMENT SANS EMPLOI
Avez-vous déjà exercé une activité salariée : OUI NON Êtes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi ? OUI NON Êtes-vous
indemnisé(e) ? OUI NON Dernier emploi occupé :
__________________________________________________________________ Autres cas (précisez) :
____________________________________________________________________________
__________ ____________________________________________________________________________
__________ ATTENTION : Des justificatifs vous sont demandés pour l'ensemble des
éléments indiqués dans ce dossier (diplôme, formation continue, fonction
exercée, etc.) - 2 -
Etudes supérieures effectuées et diplômes obtenus |Baccalauréat |Série | |Académie| |Année d'obtention |
|ou | | | | | |
|équivalent | | | | | |
|ETABLISSEMENTS|ANNEES | |INSCRIPT| |DIPLÔMES OBTENUS |
| | | |IONS | | |
|FREQUENTES | | | | | |
| | |Cycle |Année |Discipli| |
| | | | |ne | |
| | | | | | |
| |20 ___- | | | | |
| |20___ | | | | |
| | | | | | |
| |20 ___- 20 | | | | |
| |___ | | | | |
| | | | | | |
| |20 ___- | | | | |
| |20___ | | | | |
| | | | | | |
| |20 ___- 20 | | | | |
| |___ | | | | |
| | | | | | |
| |20___- 20 | | | | |
| |___ | | | | |
| | | | | | |
| |19 ___- 20 | | | | |
| |___ | | | | |
| | | | | | |
| |Indiquez les éventuelles interruptions d'études | Formations suivies hors cycles scolaire et universitaire (stages,
séminaires, cycles de formation) |INTITULE DES |ANNEES |DUREE |ACQUIS | |
|FORMATIONS | | | | |
| | |(en heures) |Connaissances, savoir-faire| |
| | | | | |
| | | | | |
| |20 ___- 20 | | | |
| |___ | | | |
| | | | | |
| |20 ___- 20 | | | |
| |___ | | | |
| | | | | |
| |20 ___- 20 | | | |
| |___ | | | |
| | | | | | Expériences personnelles Décrivez les expériences correspondant à votre projet et les conditions
dans lesquelles elles ont été acquises
(démarche autodidacte, responsabilités familiales, associatives, bénévoles,
sportives, ou culturelles, productions et réalisations personnelles,
expérience sociale, enquêtes, brevets, connaissances linguistiques ...) |ANNEES |EXPERIENCES |
| | |
| | | Acquis professionnels |Dates |Lieu d'exercice|Fonctions exercées|Niveau |Acquis | |
| |(entreprise - | | |(Savoir-faire, | |
| |adresse) | | |connaissances) | |
| | | |de | | |
| | | |classification | | |
| | | | | | |
|de ___ à | | | | | |
|___ | | | | | |
| | | | | | |
|de ___ à | | | | | |
|___ | | | | | |
| | | | | | | de ___ à ___ Les données doivent être complétées par une fiche présentant, en détail,
les activités professionnelles exercées SIGNIFICATIVES au regard de la
demande de validation. Je certifie, exacts et complets, les renseignements indiqués Date :
_________________ Signature :
- 3 -
Année universitaire 2016/2017
Avis de la commission pédagogique Concernant la demande de validation des études, expériences
professionnelles et / ou acquis personnels (décret du 23 août 1985)
Présentée par M
_____________________________________________________________________
( Admission : ( Proposition d'inscription en L1 ou L2
Les étudiants étrangers, n'ayant jamais été inscrits dans une université
française, ne peuvent pas être aut