Journal de bord stage ambulatoire niveau 1 nov 2012 à mai 2013

DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT
JOURNAL DE BORD
Nom et prénom de l'étudiant auteur du journal de bord : Dumontier Charlotte Nom et prénom du tuteur :Aubert Jean Pierre Numéro du semestre du DES au cours duquel ce journal de bord a été
produit :3 Date de finalisation du journal de bord: 04/04/2013 Le maître de stage du stage concerné par ce journal de bord l'a-t-il
évalué : Non COMPETENCES VISEES PAR CE JOURNAL DE BORD . Compétence 2 : Communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou
son entourage
. Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence
(potentielle/vraie)
. Compétence 6 : Assurer la continuité des soins pour tous les sujets Si votre tuteur estime que ce journal de bord mérite d'être publiée sur le
site en tant que trace remarquable, acceptez vous qu'elle le soit
. Oui JOURNAL DE BORD
Stage ambulatoire de niveau 1 Novembre 2012 à Mai 2013 Auteur : Dumontier Charlotte Tuteur : Aubert Jean-Pierre
TABLES DES MATIERES 1. SITUATIONS CLINIQUES INEDITES DE SOINS, DE PREVENTION, DE DEPISTAGE,
D'EDUCATION, OCCASION D'UN APPRENTISSAGE
1.1 départ en voyage à l'étranger.
1.2 Alimentation du nourisson
1.3 Alopécie chez une patiente de 55 ans
1.4 Conjonctivite
1.5 Myringite 2. INCIDENTS IATROGENES NOUVELLEMENT RENCONTRES
2.1 Tendinopathie aux fluoroquinolones
2.2 Prise inappropriée de méthadone.
2.3 Statines, GGT et CPK
2.4 Hemorragie digestive sous AVK 3. PROCEDURES MEDICO-ADMINISTRATIVES
3.1 Doute sur une maltraitance
3.2 Procédure de déclaration d'accident de travail
3.3 IVG médicamenteuse en ville
3.4 Certificat de non contre indication à la pratique du sport 4. PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES NOUVELLES
4.1 Pradaxa: dabigatran
4.2 Biphosphonates et ostéoporose
4.3 Doxylamine et vomissements gravidiques
4.4 Pylera et hélicobacter pylori 5. SITUATIONS DE SOINS NON PROGRAMMES VOUS AYANT POSE PROBLEME
5.1 Fièvre de l'enfant
5.2 Communiquer avec un adolescent asthénique
5.3 Découverte d'ACFA
5.4 Douleur abdominale et élévation des transaminases 6. EXEMPLE D'APPORT DE LA LITTERATURE UTILE POUR REEVALUER LA PRISE DE
DECISION
6.1 Prise en charge d'un phimosis de l'adulte.
6.2 Raideur articulaire chez un enfant
6.3 Cryptorchidie
6.4 Fièvre et gonflement articulaire chez l'enfant
7. EXEMPLE D'APPORT DE LA SUPERVISION DE L'ENSEIGNANT CLINICIEN
MODIFIANT MA PERCEPTION DE LA SITUATION
7.1 Analyse et suite de prise en charge après un ECBU
7.2 Fièvre chez une femme enceinte
7.3 Emetophobie
7.4 Une éruption cutanée en pleine épidémie de grippe 8. EVALUATION VALIDANTE PAR LE SENIOR DE GESTES TECHNIQUES REALISES EN
SITUATION AUTHENTIQUE
8.1 Pose d'un DIU (dispositif intra utérin) ou stérilet
8.2 Réalisation d'une IDR (intra-dermo réaction) à la tuberculine
8.3 Réalisation d'un frottis gynécologique
8.4 Réalisation d'une infiltration du genou 1. SITUATIONS CLINIQUES INEDITES DE SOINS, DE PREVENTION, DE DEPISTAGE,
D'EDUCATION, OCCASION D'UN APPRENTISSAGE
1.1 Départ en voyage à l'étranger. L'histoire : Ce patient s'est présenté au cabinet car il prévoyait de partir au Laos
dans quelques semaines. Il désirait se faire vacciner et obtenir une
ordonnance pour sa trousse d'urgence. Ce patient était déjà très informé,
il a consulté bien avant son départ et savait qu'il fallait prévoir des
vaccinations et emporter des médicaments permettant de palier à toutes les
situations. Il n'avait aucun antécédent, était jeune, et ne présentait
aucun facteur de risque. Le problème posé : Je ne suis pas habituée aux voyages, et j'ai toujours peur d'oublier
quelque chose dans mes recommandations ou dans mes prescriptions. J'en ai
parlé à mon praticien qui m'a orientée pour que le patient puisse partir
sereinement. La solution trouvée : Mon praticien a beaucoup de patients qui partent en voyage et ce dans tous
les pays du monde. Il m'a dit que lui aussi avait parfois du mal à retenir
tous les détails mais qu'il existait sur internet le site de l'institut
Pasteur qui résumait pour chaque pays les précautions à prendre.
Nous nous sommes rendus sur ce site ce qui nous a permis de prescrire au
patient les vaccins contre l'hépatite A, la typhoïde, et un rappel du DTP
coqueluche. Il était déjà vacciné contre l'hépatite B.
Pour la trousse d'urgence, mon praticien a préenregistré sur son ordinateur
une ordonnance qu'il imprime dès qu'un patient part en voyage. Elle
comprend : un antiseptique, un insecticide, des pansements, un antibiotique
(nous expliquons au patient dans quelle circonstance il doit l'utiliser),
un antiémétique et un antidiarrhéique.
Enfin pour la prévention paludique, le site de l'institut Pasteur contient
des cartes indiquant les niveaux de résistances des différentes zones
impaludées dans le monde. Cela nous a permis de prescrire la bonne
prévention, ici la Malarone. Elle se prend un jour avant le départ et
pendant une semaine après le retour. Synthèse : La patientèle de mon praticien part très souvent en voyage et c'est une
consultation qu'il a l'habitude de réaliser. Il m'a donc permis de
structurer cette consultation et d'avoir une bonne base de réflexion.
Voici les points que j'ai pu retenir en allant consulter le site de
l'institut Pasteur dont les données sont régulièrement actualisées
notamment en se basant sur les recommandations de l'AFSSAPS.
-Concernant les vaccinations : Certaines sont obligatoires pour entrer sur
certains territoires notamment la fièvre jaune en Afrique. Elle se réalise
dans des centres spécialisés où l'on délivre un certificat de vaccination.
Il faut avoir l'adresse du centre le plus proche du cabinet pour pouvoir
orienter les patients. Pour les autres il s'agit de vaccins recommandés,
ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, ils doivent être
effectués un à deux mois avant le départ compte tenu du délai d'action
(environ 3 semaines). Sur le site de l'institut Pasteur les vaccins
recommandés sont classés par pays.
-Concernant la prévention du paludisme elle doit se faire sur deux plans :
une prévention mécanique avec utilisation de moustiquaire imprégnée,
répulsif et utilisation de vêtements longs. Et une prévention
médicamenteuse, la molécule utilisée se décide en fonction du groupe de
résistance dans lequel est classé le pays. Il existe trois groupes classés
en fonction du degré de résistance (I peu de résistance et III haute
résistance). Les pays sont plus nombreux en groupe III, la Malarone est
alors le médicament le mieux toléré et est très efficace. Il ne se prend
qu'un jour avant le départ et 7 jours après le retour alors que d'autres
comme la doxycycline par exemple doivent se prendre 4 semaines après le
retour.
L'inconvénient de la Malarone est que c'est un produit qui coûte cher, mais
le prix varie en fonction de la pharmacie où on l'achète. Il faut donc
conseiller au patient de se renseigner auprès de plusieurs pharmacies avant
d'acheter le produit.
-Concernant les produits d'urgence et les conseils d'hygiène, il faut
conseiller au patient de ne pas manger de fruit et légumes crus, de ne
boire que de l'eau encapsulée et de ne pas manger ni glace ni glaçon. Lui
recommander de bien se laver les mains avant de manger et de ne pas se
baigner dans les eaux stagnantes. Pour la trousse d'urgence, elle doit
contenir au minimum : des préservatifs pour éviter les MST, du paracetamol
contre la fièvre et les douleurs, un antidiarrhéique (Tiorfan), un
thermomètre, une crème pour les brûlures (Biafine), un désinfectant cutané
(chlorexydine), un collyre antibiotique (rifamycine), des pansements, des
bas de contention, un produit pour désinfecter l'eau de boisson, une crème
solaire écran total, des seringues à usage unique.
- En ce qui concerne les sujets à risque : Les enfants, personnes âgées ou
malades chroniques, les femmes enceintes, il faut déconseiller les voyages
à risque. Si ceux-ci ne peuvent être différés une consultation spécialisée
dans un centre de voyageur parait nécessaire pour être sur que toutes les
précautions soient prises. Conclusion : J'ai maintenant une base de consultation, la source de l'institut Pasteur
me parait une référence de confiance. Je me servirais de cela pour mes
prochaines consultations d'autant que la réactualisation permanente des
connaissances et des recommandations dans ce domaine ne permet pas de
rester fixé sur ses apprentissages antérieurs. Source : www.institutpasteur.fr 1.2 Alimentation du nourrisson : L'histoire : J'ai reçu une patiente qui venait avec son bébé de 9 mois, elle était
adressée par la PMI car lors de la pesée il avait été constaté que son
enfant perdait du poids.
L'enfant paraissait en bonne santé, il jouait, me regardait, babillait. Il
ne paraissait pas maigre.
A l'examen, je n'ai pas retrouvé d'adénopathie, les tympans et la gorge
étaient normaux, l'auscultation aussi. Il pesait 9,020 kg. En recherchant
dans le carnet de santé le dernier poids que j'avais sur notre balance
était de 9,250 kg il y a un mois. L'enfant avait donc objectivement perdu
230 g en un mois, il commençait à présenter une cassure sur les courbes de
croissance. Son développement psychomoteur était normal. L'interrogatoire
ne retrouvait pas d'épisode infectieux, pas de voyage, pas d'événement
psychologique majeur. J'en suis venu à poser la question de l'alimentation
et la tout c'est éclairé. La mère m'a dit qu'elle ne donnait à son enfant
que 3 biberons de lait de 210 ml par jour et rien d'autre. Elle m'a
expliqué que personne ne lui avait dit comment faire, et qu'elle se rendait
bien compte qu'elle ne faisait pas correctement et qu'elle avait besoin
d'aide.
Je lui ai donc expliqué avec un peu de retard, comment diversifier et ce
qu'elle dev