LITHIASE RESIDUELLE

LITHIASE RESIDUELLE Pr AZOUAOU. CHU Blida
INTRODUCTION : La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) est la forme la
plus préoccupante de la lithiase biliaire et ses complications liées à
la présence d'une lithiase résiduelle (LR) sont potentiellement graves.
La lithiase résiduelle de la VBP représente classiquement un échec du
traitement chirurgical de la lithiase biliaire. Mais ce n'est plus
actuellement une hantise pour le chirurgien depuis l'avènement de la
Sphinctérotomie Endoscopique (SE) (1)
Les moyens thérapeutiques de la LR sont nombreux. Ces traitements
sont efficaces mais ils sont aussi potentiellement dangereux. Ce
traitement n'est pas exclusivement chirurgical ; on a utilisé des
méthodes chimiques de dissolution, des méthodes de chasse de calculs à
travers la papille, une extraction instrumentale percutanée par le
drain biliaire, voire la lithotripsie intra et extracorporelle. De nos
jours, pratiquement toutes ces méthodes ont été supplantés par la SE
Le meilleur traitement reste la prévention par un respect des règles
fondamentales de la chirurgie biliaire au cours de l'intervention
initiale.
DEFINITION - CADRE NOSOLOGIQUE :
Toute LVBP découverte après une intervention chirurgicale biliaire et
pour lithiase biliaire, quel que soit le type d'intervention est une
lithiase résiduelle.
La découverte d'une LVBP chez une patiente opérée de l'abdomen, alors
que l'intervention première ne portait pas sur les voies biliaires ne
doit pas être considérée comme LR.
Les malades avec lésion biliaire iatrogène et chez lesquels une LVBP
a été méconnue ou oubliée sont inclus.
Il faut noter qu'avec l'apport de l'endoscopie, de nombreux travaux
(2) font maintenant état de LR après SE et dans ce nouveau cadre
s'intègrent 2 groupes de patients :
- ceux bénéficiant de sphinctérotomie endoscopique après
cholécystectomie,
- et un 2ème groupe traité uniquement par voie endoscopique pour LVBP
avec vésicule en place.
NOSOLOGIE :
o Ratre a utilisé la première fois le terme de lithiase restante de la
VBP qu'il définit comme étant «tous les calculs constatés après une ou
plusieurs interventions à l'exception de ceux retrouvés après
cholécystendèse »
o Johnson et Good de la Mayo clinic utilisèrent pour la première fois en
1954 le terme de « RESIDUAL STONES » par opposition aux « RECURRENT
STONES »
o Certains auteurs américains parlent aussi de «primary stones» pour la
lithiase initiale de la VBP et de «secondary stones» pour la LVBP après
intervention biliaire pour lithiase.
Ainsi, 2 groupes de patients peuvent être identifiés (Congrès Belge
de Chirurgie, 1957) :
1er groupe : lithiase résiduelle (3,5)
Les calculs méconnus dont l'existence n'a pas été décelée au cours de
l'intervention 1ère (cholédoque non ouvert).
Les calculs oubliés où le chirurgien ayant ouvert la VBP n'a pas
enlevé tous les calculs qui s'y trouvent.
2ème groupe : lithiase récidivée vraie (4,5) sur une VBP
totalement libre, posant le problème de la genèse de la lithiase ou
calculs néoformés après intervention biliaire ; formés « de novo » dans
la VBP par obstacle à l'écoulement normal de la bile qui pourrait
expliquer la récidive :
Pancréatite chronique céphalique. Oddite sténosante. Sténose de la
sphinctérotomie chirurgicale. Sténose des anastomoses cholédoco-
duodénale ou hépatico-jéjunale. Sténose de la cholédocotomie. Corps
étranger dans la VBP (fil non résorbable, membrane hydatique, drain
abandonné ...).
La cause de méconnaissance partielle ou totale d'un calcul réside
dans l'absence ou l'insuffisance de contrôle radiologique, endoscopique
et échographique peropératoire, c'est dire la nécessité du contrôle de
la VBP en peropératoire au cours de la cholécystectomie et après une
éventuelle extraction de calculs de la VBP.
Enfin, un incident ou accident peropératoire (plaie de la VBP,
hémorragie) peut constituer la préoccupation majeure du chirurgien qui
méconnaît ainsi une LVBP et donc aboutir à une LR.
EPIDEMIOLOGIE :
La fréquence de la LR est de 0.3 à 1% après cholécystectomie simple
sans geste sur la VBP et de 3.5% après chirurgie pour LVBP (6).
Les interventions pour LR représentent 1.23% des interventions
biliaires pour lithiase.
Cette fréquence est fonction de l'expérience de l'opérateur et de
l'indication opératoire :
- fréquence est inversement proportionnelle à l'expérience de
l'opérateur,
- Influence de l'indication opératoire sur le comportement du chirurgien,
- Problème d'une LVBP dissimulée par une lithiase vésiculaire chez un
chirurgien non vigilant,
- L'heure de l'intervention : programmation en 2ème et 3ème position, par
un chirurgien jeune,
- Insuffisance d'exploration en préopératoire ; souvent les malades sont
opérés sur un simple examen échographique dont la fiabilité en matière
de LVBP est faible.
Age : c'est l'âge de la lithiase biliaire (moyenne 45 ans).
Sexe : prédominance féminine, cependant la LR semble
proportionnellement plus fréquente chez l'homme que chez la femme
comparée à la lithiase biliaire, ceci s'explique par le fait que la
lithiase biliaire est plus tardivement opérée chez l'homme et est plus
souvent compliquée, source de difficultés opératoires, de la LVBP et
donc de LR.
les calculs : la LR est le plus souvent multiple (54%) siégeant au
niveau du bas cholédoque, parfois les canaux biliaires intra-hépatiques
(10%) (4, 5,6).
L'aspect du calcul est variable en fonction de l'étiologie, le calcul
d'origine vésiculaire est le plus souvent un calcul à facette, le
calcul formé dans la VBP est gros ovoïde, parfois «en bout de cigare ».
ETIOLOGIE :
Que les calculs soient sciemment laissés en place,
méconnus partiellement ou totalement récidivés, la responsabilité de la
LR incombe surtout à l'opérateur.
Parfois elle est justifiée par l'état du malade, rarement par
l'environnement ou par le pouvoir lithogène de la maladie.
Les facteurs étiologiques de la LR sont différents selon les
situations :
Calcul laissé en place : Le plus souvent, c'est l'état du malade
qui ne permet pas une intervention longue ou devant des difficultés
opératoires (sujet âgé, calculs d'extraction difficile, calculs bloqués
dans le canal hépatique).
Calcul totalement méconnu : CPO non faite : panne de courant,
grossesse, allergie à l'iode. Ou CPO de mauvaise qualité (obésité,
bulles d'air) ou mal interprétée. Voire, chirurgien perturbé par un
accident peropératoire.
Calcul partiellement méconnu : Que la VBP été ouverte ou non et
après traitement de la LVBP, il persiste toujours des calculs pour les
raisons suscitées, ainsi que le deuxième contrôle CPO n'est pas fait ou
le plus souvent de très mauvaise qualité, d'où l'intérêt de la
cholédocoscopie pour contrôle de la vacuité de la VBP.
Pour la lithiase récidivée, les critères qui la définissent sont :
intervalle libre long, aspect des calculs (non friables, pigmentaires
en bout de cigare), certitude de la vacuité de la VBP lors de la
première intervention.
CLINIQUE ET DIAGNOSTIC :
2 circonstances peuvent se voir :
1- Lithiase résiduelle ouverte (LRO) :
L'opéré biliaire est encore porteur d'un drainage biliaire externe
(Kehr ou transcystique) chez lequel de petits signes attirent parfois
l'attention.
Une déperdition biliaire importante : au-delà de 500cc D.K. et 300cc
DTC qui réalise un drainage latéral par rapport au DK qui réalise un
drainage axial.
Cette déperdition importante ne diminue pas lorsque l'on surélève le
bocal/ plan du lit et chaque tentative de clampage du drain biliaire
externe entraîne l'apparition de douleurs, voire même de signes
angiocholitiques.
Il peut présenter une forme compliquée à type de fistule biliaire
externe, d'ictère, d'angiocholite...
Le diagnostic est fait à la cholangiographie de contrôle
postopératoire par le drain : cet examen est effectué précocement vers
le J7 -J8 si la VBP n'a pas été ouverte et un peu plus tardivement vers
le J12 - J15 après cholédocotomie, nécessite une technique rigoureuse
et doit être pratiquée par l'opérateur lui-même.
2- Lithiase résiduelle fermée (LRF) :
L'opéré biliaire consulte ici à distance de l'intervention initiale.
Il est porteur d'une cicatrice de laparotomie sans fistule biliaire
externe, ni de drainage biliaire externe en place : il n'y a pas de
communication entre la VBP et l'extérieur.
Elle peut
demeurer longtemps asymptomatique (35-60%). Dans 20 à 30% des cas, la
LRF se présente sous la forme anictérique, elle s'intègre alors dans le
cadre du syndrome «post-cholécystectomie », mais les formes ictériques
sont plus fréquentes (55-75%) avec risque de complications septiques.
Le diagnostic d'ictère postopératoire par obstacle est évident sur le
plan clinique et biologique. Seule la nature de l'obstacle reste à
préciser par des examens morphologiques :
Echographie : Perm