UE3 Appareil Digestif - L3 Bichat 2013-2014

UE4 : Rein et Voies urinaires-Appareil Génital masculin
Jeudi 21 novembre 2013
15h30-17h30
Ronéotypeuse: Marie ALEXANDRE
Ronéolectrice: Julie ALEXANDRE ED2 : Bilan du sodium,
Désordres de la natrémie et de l'eau Remarques générales :
J'ai repris le squelette de la correction de l'ED mise en ligne à laquelle
j'y ai ajouté quelques explications et commentaires dits à l'oral.
Le plan de la ronéo suit le déroulé de l'ED. Sujet de l'ED : Une femme de 40 ans est hospitalisée pour un malaise. Elle a pour
antécédent une obésité modérée compliquée d'une insuffisance veineuse avec
varices et oedèmes des membres inférieurs apparaissant en position debout
prolongée. Son médecin l'a mis il y a un mois sous régime sans sel et
diurétique thiazidique pour l'aider à perdre du poids et lutter contre les
oedèmes.
L'examen retrouve :
-poids : 58kg (perte de 3 kg depuis la prise de diurétique)
-Taille : 165 cm
-PA : 105/60 mmHg couché et 85/45 mmHg debout
-FC : 96/min
-Absence d'oedèmes
Examens biologiques :
-Créatininémie : 130 µM (N : 60-90µM)
-Urée : 20 mmol/L (N : 3-7mM)
-Natrémie : 135 mmol/L (N : 135-145)
-Kaliémie : 3.5 mmol/L (N : 3.5-4.5 mM)
-Chorémie : 102 mmol/L (N : 95-105mM)
-Albuminémie : 43g/dL (N : 25-45 g/L)
-Hb: 17g/dL (N: 12-16 g/dL)
-Hte: 52% (N: 40-50%)
-Protidémie: 83g/L (N:65-80g/L)
-Urée urinaire : 310 mM
-Natriurèse : 40 mmol/L
-Diurèse des 24 heures : 0.7 L
-Kaliurèse : 60mmol/L
-Protéinurie négative (pas de protéines dans l'urine)
1) En vous basant sur les éléments cliniques et biologiques, décrivez
l'état d'hydratation.
Quelles sont les causes possibles du trouble hydro-électrolytique ? Il y une déshydratation extracellulaire sans trouble de l'hydratation
intracellulaire (DEC isolée).
On retrouve les signes suivants à l'examen clinique :
-Hypotension majorée par l'orthostatisme
-Perte de poids rapide (3 kg depuis 1 mois : date de début du régime sans
sel et du diurétique thiazidique) : la perte de poids peut être assimilée à
la perte d'eau, on estime que la patiente a perdu 3L de son VEC.
-Tachycardie On retrouve les signes suivants sur l'examen biologique :
Signes d'hémoconcentration :
-Hyperprotidémie Substances dont la
concentration n'est pas régulée
-Elévation de l'Hb et de l'Hte
-Augmentation de la concentration plasmatique de certaines substances par
baisse du volume plasmatique : urée. Le secteur IC est normal : en effet, la natrémie est normale. La DEC est
isolée. Pourquoi la natrémie permet-t-elle d'estimer l'osmolarité extracellulaire ?
Formule de l'osmolarité extracellulaire=
2*[Na+] plasmatique + [urée] plasmatique + [glucose] plasmatique
On approxime l'osmolarité extracellulaire à la natrémie en négligeant la
concentration de l'urée et du glucose plasmatiques qui sont faibles
comparées à la natrémie. (Attention : ces deux variables ne varient pas
toujours de la même manière, cf cours sur les désordres de la natrémie et
de l'eau où l'on voit que l'on peut avoir une hyponatrémie avec une
osmolarité normale ou une hyperosmolarité). Pourquoi l'osmolarité extracellulaire permet-t-elle d'estimer l'osmolarité
intracellulaire ?
A l'équilibre, les 3 compartiments (plasma, interstitium et
intracellulaire) ont par définition la même osmolarité. > Démonstration que la natrémie est le reflet de l'osmolarité
intracellulaire et donc du niveau d'hydratation de la cellule (si
HIC : hypoosmolarité intracellulaire et si DIC : hyperosmolarité
intracellulaire). Rq : L'urémie est élevée, mais comme l'urée diffuse librement (poids
moléculaire de 60kDa et la diffusion libre concerne les molécules de 60kDa
et moins), l'urée se répartit entre les différents compartiments. L'urée
n'est donc pas considérée comme une particule osmotiquement active, elle
n'est pas comptabilisée dans l'osmolarité (on parle alors d'osmole
inefficace car elle ne crée pas de pression osmotique à cause de sa
répartition entre les compartiments) Remarques complémentaires :
-Le malaise qui justifie la consultation est une conséquence de
l'hypotension. Attention, l'hypotension peut être fatale car elle
s'accompagne d'une tachycardie.
-La patiente est en situation de DC précaire : en effet, sa PA est basse et
sa FC est élevée.
-Pour regarder s'il existe une hypotension orthostatique, on met les gens
debout et on compare la valeur de la pression mesurée debout à la valeur
habituelle de pression.
-Lorsqu'un patient présente une DEC, il faut toujours se demander s'il n'y
pas de trouble de l'hydratation IC associée : en effet, une HIC entraîne
des anomalies neurologiques par ?dème cérébral. Le cerveau se situe dans la
boîte crânienne, si le volume du cerveau augmente, il va y avoir une
hypertension intracrânienne. Cela peut alors entraîner un engagement des
tonsilles cérébelleuses (amygdales) dans le foramen magnum (= trou
occipital), aboutissant à une compression du bulbe. Le bulbe contrôle les
fonctions cardio-respiratoires et c'est pourquoi un ?dème cérébral peut
causer une mort subite. Les lésions cérébrales de l'?dème cérébral sont
irréversibles. Quelles sont les causes possibles du trouble hydro-électrolytique ?
La DEC résulte d'un déséquilibre entre les entrées et les sorties de sodium
dans l'organisme, soit on se trouve dans une situation avec des apports
insuffisants en sodium (inférieurs aux sorties obligatoires) soit il y a
une perte excessive de sodium (supérieure aux apports endogènes et
exogènes).
Ici, il y a une perte de NaCl d'origine rénale (diurétique prescrit par le
médecin) qui s'accompagne d'une perte d'eau proportionnelle. Rappel sur les sorties possibles de sodium : sorties digestives (diarrhée,
vomissements), rénales, respiratoires (hyperventilation), cutanées (perte
de peau dans le cadre de brûlures). Il est donc important de rechercher une
diarrhée ou des vomissements récents chez un patient qui présente une DEC
inexpliquée. Il ne s'agit pas d'un syndrome néphrotique, car sinon il y aurait une
protéinurie et une albumine abaissée (hypoalbuminémie : < 30g/L). Attention : les oedèmes ici d'origine veineuse ne sont pas associés à un
trouble de l'hydratation (cf dernière question sur la légitimité de la
prescription de diurétique). 2) La réponse rénale vous paraît-t-elle adaptée à l'état du volume
extracellulaire et sur quel élément biologique vous basez-vous avant tout,
pour étayer votre réponse ? Il faut regarder la natriurèse pour dire si la réponse rénale est adaptée
ou non à l'état du volume extracellulaire.
Calcul de la natriurèse sur 24 heures: Diurèse des 24 heures * Natriurèse=
0.7*40= 28 mmol par 24 heures.
La natriurèse est élevée et elle est supérieure à 10 mmol/j (= sorties
obligatoires de sodium). La réponse rénale est inadaptée à l'état du
secteur extracellulaire ; en effet, il y a une DEC et le rein devrait
réabsorber du Na pour rétablir le VEC, et donc diminuer la natriurèse.
L'inadaptation rénale confirme l'hypothèse d'une participation rénale au
trouble, la prise de diurétique est responsable de la DEC et de son
maintien. 3) Y a-t-il une insuffisance rénale, sur quels arguments ? On peut dire qu'il y a une insuffisance rénale à partir des arguments
suivants :
-Créatininémie élevée : La créatininémie donne une approximation peu
précise de la clairance de la créatinine et donc du DFG (la créatinine est
une substance qui est peu sécrétée, on peut donc dire que sa clairance et
le DFG sont identiques, plus elle est élevée, plus le DFG est bas. On parle
d'IR quand le DFG est inférieur à 90mL/min). (Rappel : en cas d'IR, le DFG
diminue, la quantité filtrée de créatinine est diminuée, ce qui entraîne
une diminution de l'élimination urinaire de créatinine, la créatinine
s'accumule dans le sang ce qui augmente la créatininémie).
- Estimation plus précise de la clairance de la créatinine et donc du DFG :
Calcul avec la formule de Cockcroft= (140-40)*58/130/0.96= 46 mL/min
- Estimation encore plus précise de la clairance de la créatinine et donc
du DFG : Calcul avec la formule MDRD= 39 mL/min/1.73 m² (Attention pour la
formule MDRD la créatininémie doit être exprimée en µmol/L, ce qui est le
cas dans l'énoncé !) A partir de la formule de Cockcroft et MDRD, on peut déterminer le niveau
d'IR : la patiente souffre d'une IR modérée. En cas de réponse affirmative, précisez quelle est la cause la plus
probable d'IR ? Il est plus probable que la patiente soit atteinte d'une IRF. Il s'agit
d'une anomalie glomérulaire : le glomérule est normal mais les conditions
d'hypovolémie ne permettent pas d'assurer la filtration.
Il s'agit d'une IRF car la diurèse est diminuée (la correction de l'ED
parle d'oligurie même si la définition de l'oligurie s'applique plutôt pour
une diurèse comprise entre 200 et 500mL sur 24 heures).
De plus, si l'on calcule le rapport urée plasmatique/ créatininémie, la
valeur est supérieure à 100 : l'urée est plus élevée proportionnellement
que la créatinine pour une même baisse de filtration (car en cas d'IRF, la
réabsorption tubulaire post filtration de l'urée est activée, ce qui fait
que la concentration d'urée plasmatique est supérieure à la créatininémie). Le rapport urée urinaire/ urée plasmatique est supérieur à 10.
Ces éléments évoquent une diminution de la perfusion rénale provoquée par
la DEC= hypovolémie (le plasma fait partie du secteur extracellulaire) qui
s'accompagne d'une hypotension.
Signes biologiques de DEC : hyperaldostéronisme secondaire (rénine élevée
et aldostérone élevée) et rapport Na urinaire/ K urinaire< 1. DD IRO : On ne retrouve aucune protéinurie, il n'y a donc pas d'atteinte du
filtre rénal, il ne s'agit pas d'une IRO. Note : 2 causes possibles d'IRF : soit baisse du DC par insuffisance
cardiaque, soit réduction du volume plasmatique par DEC. 4) Détaillez les systèmes neuro-hormonaux généraux et locaux qui seront mis
en jeu pour corriger cette situation en précisant ce qui active les
systèmes, leur effet sur le tubul