fiche projet - Neurinfo

Date de la demande
Type du projet
HAUT DU FORMULAIRE
| | Pilote Méthodologique Recherche Clinique |
| |Multicentrique |
Bas du formulaire Titre Acronyme
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INVESTIGATEUR PRINCIPAL
|PRÉNOM NOM : |
|FONCTION, SERVICE : |
|EMAIL : |TÉLÉPHONE : |
INVESTIGATEURS ASSOCIÉS
|PRÉNOM NOM : TOTOT |
|FONCTION, SERVICE : |
|EMAIL : |TÉLÉPHONE : |
|PRÉNOM NOM : |
|FONCTION, SERVICE : |
|EMAIL : |TÉLÉPHONE : |
COORDONNATEUR [i]
|PRÉNOM NOM : |
|FONCTION, SERVICE : |
|EMAIL : |TÉLÉPHONE : |
PROMOTEUR [ii]
|LIBELLÉ : |
CRO
|LIBELLÉ : |
|Centre de relecture des images : |
Organisme partenaire gestionnaire (sera renseigné par le comité de
direction)
|LIBELLÉ : |
|Coordonnées du (des) correspondant(s) : |
Attache de Recherche Clinique
|PRÉNOM NOM : |
|FONCTION, SERVICE : |
|EMAIL : |TÉLÉPHONE : |
RADIOLOGUE SUPERVISANT LA REALISATION DES EXAMENS
|NOM : |
CORRESPONDANTS SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE NEURINFO (SERONT DÉSIGNÉS PAR LE
COMITÉ DE DIRECTION)
|NOMS : |
CPP (MERCI DE FOURNIR LA NOTE D'INFORMATION ET LE FORMULAIRE DE
CONSENTEMENT.)
| A SOUMETTRE SOUMIS ACCEPTÉ, DATE ET NUMÉRO : |
Resume
|CONTEXTE (MOTIVATIONS, ÉTAT DE L'ART) |
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|Objectif (question scientifique, médicale et/ou méthodologique) |
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|Expérimentation (brève description, population, protocole d'imagerie) |
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|Traitement des données (méthodologie, logiciels, tests statistiques, |
|...) |
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|Résultats attendus |
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|Publications envisagées |
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|Mots-clés : |
Protocole d'études a realiser sur la plateforme
|TYPE ET NOMBRE DE SUJETS PRÉVUS : |
|Témoins : 0 Patients : 0 |
|Fantôme (type) : 0 |
|Responsable du recrutement : |
|Nombre d'examens : ... /sujet * ... = ... |
|Durée de chaque examen : |Durée totale : |
|Protocole injecté : oui non |
|Programmation / Cotation (sera renseigné par Neurinfo) |
|Intitulé Xplore / Neurinfo : |
|Cotation : |
Planification
|DATE DE MISE EN PLACE : |DATE DE FIN DES INCLUSIONS PRÉVUE : |
|DATE DE DÉMARRAGE PRÉVUE : |DURÉE D'ÉTUDE PRÉVUE : |
|CONTRAINTES D'HORAIRES OU DE DATES : |
BESOINS SPÉCIFIQUES/RESSOURCES
|RESSOURCES HUMAINES, LOGICIELLES ET MATÉRIELLES (EXTERNES ET/OU |
|PLATEFORME) |
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|Avez-vous besoin d'aide à l'exploitation des données, d'un support |
|méthodologique, ... ? |
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|Neurinfo propose un service de gestion et d'archivage des données . En |
|avez-vous l'utilité ? Quel mode de sauvegarde des données |
|envisagez-vous ? |
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Plateforme Neurinfo
|ADÉQUATION AUX OBJECTIFS DE LA PLATEFORME (RECHERCHE TRANSLATIONNELLE |
|ET MÉTHODOLOGIQUE SUR LES DONNÉES, LEURS TRAITEMENTS ET LES CAPTEURS, |
|RECHERCHE SUR LES ORGANES ET LES PATHOLOGIES, CARACTÈRE STRUCTURANT |
|POUR LA PLATFORME, ANIMATION SCIENTIFIQUE ET TECHNOLOGIQUE, CARACTÈRE |
|INNOVANT DU PROJET, ...) |
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|Nature de la contribution de la plateforme (quel affichage de la |
|plateforme projetez-vous dans vos publications/communications ? mention|
|de la plteforme pour l'acquisition des données, remerciements, |
|co-authorship) |
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|Capacité d'autofinancement (oui, non, lequel, comment et à quelle |
|hauteur sont financées les IRMs de l'étude...) |
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Plan de dissémination
|MODE DE DIFFUSION ENVISAGÉ DES MÉTHODES ET DES RÉSULTATS (QUELLES |
|RESTRICTIONS IMPOSEZ-VOUS ?) |
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|Mode de mise à disposition des données envisagé (exlcusivité, accès |
|partagé, sujets témoins/patients) |
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Coût estimé (sera renseigné par Neurinfo)
|TARIF | |FINANCEMENT |
|PAR EXAMEN |E |ORIGINE |MONTANT |
|......................................| | | |
|............ | | | |
| | |PROMOTEUR |E |
|LIBELLÉS ET MONTANTS | |NEURINFO |E |
|CAMPAGNE D'EXPÉRIMENTATION