RECTORAT DE DIJON CORRESPONDANT IMAG'IN

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
VACATIONS EXAMENS ET CONCOURS | |
|A retourner à l'adresse du gestionnaire qui a établi votre |
|convocation. |
|Merci d'indiquer pour quel examen / concours vous êtes intervenu : |
|? Baccalauréat Général ? Certificat de formation générale |
|? Baccalauréat Professionnel ? Certificat de Préposé |
|au Tir |
|? Baccalauréat Technologique ? Concours administratifs |
|? Brevet des Collèges ? Concours enseignants |
|? Brevet d'études professionnelles ? Diplômes Comptables |
|Supérieurs |
|? Brevet d'Initiation Aéronautique ? Diplôme d'Expert en |
|Automobile |
|? Brevet de Technicien Supérieur ? DECESF |
|? Brevet Professionnel ? DTS Imagerie |
|Radiologie Médicale |
|? C.A.P ? Mention |
|complémentaire |
|Préciser la spécialité : |
|............................................................ |
NOM d'usage :
.................................................................... Nom
de naissance : ......................................................
Prénoms :
..............................................................................
............................................................................
.........
Date de naissance : ..................................................
Lieu de naissance :
.................................................................... |N° INSEE (Sécurité Sociale) : | |
|? Agent de la fonction|Etablissement |- Relevé d'identité bancaire ou postal |
|publique : |d'affectation : |original, comportant obligatoirement vos |
|? Titulaire |..................|Nom et prénom (même en cas de compte |
|? Non titulaire |..................|joint). |
| |..................|- Copie lisible de votre carte vitale ou|
| |..................|de l'attestation. |
| |..................|- Copie de votre dernier bulletin de |
| |..................|salaire. |
| |..................| |
| |..................| |
|? Salarié(e) du secteur privé |- Relevé d'identité bancaire ou postal |
| |original, comportant obligatoirement vos |
| |Nom et prénom (même en cas de compte |
| |joint). |
| |- Copie lisible de votre carte vitale ou|
| |de l'attestation. |
| |- Copie de votre dernier bulletin de |
| |salaire. |
|? Activité non salariée, indépendante ou|- Relevé d'identité bancaire ou postal |
|libérale ..... |original, comportant obligatoirement vos |
| |Nom et prénom (même en cas de compte |
| |joint). |
| |- Copie lisible de votre carte vitale ou|
| |de l'attestation. |
| |- Attestation d'inscription au répertoire|
| |des métiers ou RCS, extrait Kbis, etc... |
|? Retraité(e) de moins de 65 ans |- Relevé d'identité bancaire ou postal |
|? Retraité(e) de plus de 65 ans |original, comportant obligatoirement vos |
| |Nom et prénom (même en cas de compte |
| |joint). |
| |- Copie lisible de votre carte vitale ou|
| |de l'attestation. |
| |- Copie de votre titre de pension ou de |
| |retraite. |
|? Autre (étudiant, sans emploi, |- Relevé d'identité bancaire ou postal |
|intermittent du spectacle ....) |original, comportant obligatoirement vos |
|A préciser : |Nom et prénom (même en cas de compte |
|........................................|joint). |
|......................... |- Copie lisible de votre carte vitale ou|
| |de l'attestation. |
| |- Tout justificatif de votre situation |
| |actuelle. | Date, Signature,