EXAMEN - International Mozaik

Certification de Coach(e) professionnel(le) NOM DE NAISSANCE : NOM USUEL : PRENOM : VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE
LIVRET 1 Sommaire : 1) Liste des documents et justificatifs à joindre à votre demande 2) Votre expérience 3) Vos diplômes, titres, certificats et attestations 4) Mode d'emploi du Livret 1 AVERTISSEMENT : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
1) Liste des documents et justificatifs à joindre à votre demande
|Documents fournis |Nombre |Vos commentaires éventuels | |
|Justificatif d'identité | | | |
|Précisez la nature de la pièce| | | |
|fournie | | | |
|Carte nationale d'identité | | | |
|Oui Non | | | |
|Autre : | | | |
|Justificatifs d'activité | | | |
|Certificat(s) de travail : | | | |
|Oui Non | | | |
|Attestation(s) d'emploi : | | | |
|Oui Non | | | |
|Bulletins de salaires : | | | |
|Oui Non | | | |
|Contrat(s) de travail : | | | |
|Oui Non | | | |
| | | | |
|Autre(s) : | | | |
|(Précisez) | | | |
| | | | |
|Justificatif(s) de diplôme(s) | | | |
|: | | | |
|Oui Non | | | |
|Justificatif(s) d'acquis déjà | | | |
|validés : | | | |
|Oui Non | | | |
|Justificatif(s) de formation :| | | |
| | | | |
|Oui Non | | | |
|Attestations de formation : | | | |
|Oui Non | | | |
Demande de diplôme par la validation des acquis de l'expérience Livret 1 - Fiche 1 (Livret de recevabilité) |Certificat visé : Coach(e) Professionnel(le) | RUBRIQUE N°1 : Informations vous concernant M. Mme Melle Nom de naissance : Nom d'épouse : Premier Prénom : Adresse : Code Postal : Ville :
Pays de résidence : Tél. professionnel : Mobile professionnel :
Adresse e-mail : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Française Européenne Autre Dernier emploi occupé ou dernière fonction : Exercez-vous une activité de bénévole dans une association ? OUI
NON Situation actuelle En situation d'emploi : CDI CDD Intérim
Travailleur indépedant / Profession libérale
Fonctionnaire Militaire Contrat aidé/Contrat
Alternance En situation d'inactivité : Année sabbatique Autre (Précisez : ) En recherche d'emploi depuis : -1 an 1 à 2 ans 2 à 3 ans 3 ans ou plus Etes-vous indemnisé au titre de l'assurance chômage (ARE) ? OUI NON
Etes-vous allocataire du RMI ? OUI NON
Etes-vous allocataire d'autres minima sociaux que le RMI ? OUI NON
Etes-vous reconnu Travailleur Handicapé ? OUI NON RUBRIQUE N°2 : Renseignements concernant votre niveau de formation Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé obtenu : Terminale Aucun diplôme 1ère ou 2ème année DEUG, DUT, BTS CAP, BEP ou autre certification
de même niveau
ou équivalent
Licence BAC général, technologique, professionnel,
ESEU, DAEU ou autre certification de niveau IV
2ème ou 3ème cycle de l'enseignement supérieur DEUG, DUT, BTS ou autre
diplôme d niveau III
ou équivalent
Diplôme de niveau II (Licence ou Maîtrise) Diplôme de niveau I (Master, titre d'Ingénieur
diplômé ou DESS, DEA) Avez-vous obtenu un diplôme o titre à l'issue d'une formation
professionnel. Si oui, lequel :
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|Cadre réservé à INTERNATIONAL MOZAIK |
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|Dossier reçu le : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Dossier complet le : |_|_| |
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|N° Identifiant : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
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|Code du diplôme : |_|_|_|_|_|_|_|_| CSP du dernier emploi occupé : |_| |
|Niveau du diplôme obtenu à l'issue de la formation professionnelle : |
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|Décision de recevabilité : Favorable Défavorable |
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|Date de décision de la recevabilité : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| |
| | RUBRIQUE N°3 : Pièces à joindre obligatoirement à votre demande Attention, pour certains titres ou diplômes, des pièces complémentaires
peuvent être demandées. Merci de vous reporter au document fourni,
correspondant au titre ou diplôme que vous visez s'il y a lieu.
1. Pour justifier de votre identité, vous fournissez :
- une photocopie recto verso de votre carte d'identité
- ou une photocopie de votre passeport
- ou une photocopie de votre titre de séjour
2. Pour justifier de chacune de vos activités :
Pour vos activités salariées, vous fournissez:
- soit une attestation signée de votre employeur (modèle joint dans
le document annexe)
- soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels
suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas
demander d'attestation à votre employeur.
- vous pouvez joindre un relevé de carrière (demandé à la CNAV des
travailleurs salariés pour Paris et sa région et à la CRAM pour la
province) en complément ou à la place.
Pour vos activités bénévoles, vous fournissez:
- une attestation signée par deux responsables de l'association dans
laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature. (modèle joint
dans le document annexe).
Cette attestation est obligatoire pour que vos activités bénévoles
soient prises en compte.
Pour vos activités non salariés (libérales), vous fournissez:
- l'inscription auprès des organismes habilités et les justificatifs
de la durée de cette inscription (registre du commerce ou des
sociétés, registre des métiers, URSSAF ou tout autre document
pouvant attester de votre activité professionnelle indépendante).
RUBRIQUE N°4 : Déclaration sur l'honneur Je soussigné(e),
déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes et
que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en
vue de l'obtention du (intitulé exact du diplôme et option) constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile. Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la
validation des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou
titres différents durant la présente année civile. Fait à Signature du candidat
Le La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à
causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un
écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou
qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant
des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de
45000 euros d'amende (code pénal, art.441-1)
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou
par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen
frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une
identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux
ans d'emprisonnement et de 30000 euros d'amende » (code pénal art.441-6).
Livret 1 - Fiche 2 (Votre expérience) NOM USUEL : PRENOM :
Votre expérience
Vos principales activités : salariées, non salariées, associatives,
bénévoles en rapport avec le diplôme ou le titre professionnel visé.
Apportez des informations précises, simples et courtes (sous forme de
listes) sur l'un ou plusieurs de vos emplois ou fonctions et précisez les
principales act